空肠肿瘤术后并发肠梗阻多次手术1例患者的护理

曹俊华

（浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009）

原发性空肠肿瘤是临床上较少见的消化道肿瘤，其发生率仅为全身各部肿瘤的0.2%，占胃肠道肿瘤的3%～6%［1］。空肠肿瘤好发于空肠近端，主要症状为腹痛、呕血或便血、肠梗阻，因肿瘤体积较小，一般很少以腹部肿块就诊，确诊方法为全胃肠道钡餐，特别是小肠气钡双重对比造影，内镜检查可取得确诊性病理检验结果，治疗以根治性切除为主。小肠癌侵袭性强，常累及肠系膜上的动脉或静脉的主干本身或与腹主动脉或下腔静脉固定而无法分离，故仅能做姑息性旁路手术，对放化疗不敏感，术后复发再切除的可能性小，预后较差［2］。2012年7月，本院外科收治1 例空肠肿瘤术后并发肠梗阻的患者，经3次手术、对症治疗与护理，病情控制好转出院，现将护理报告如下。

1 病例简介

患者，男，45岁，因“反复脐周胀痛1年余，再发3d”就诊于他院，诊断为“空肠腺癌伴不全性梗阻伴胰腺十二指肠横结肠浸润伴淋巴结转移”，行“空肠肿瘤切除＋十二指肠部分切除＋胰腺部分切除＋右半结肠切除＋空肠造瘘＋胃造瘘术”。术后病理诊断：小肠腺癌伴坏死；空肠浸润溃疡型中－低分化腺癌，部分为黏液腺癌伴肠系膜淋巴结转移；脉管内见癌栓。术后3周，胃肠造影显示上段小肠梗阻，行剖腹探查＋肠黏连松解术，术后仍未有肛门排气排便，以“空肠腺癌术后，炎症性肠梗阻”收住本院外科。入院后第38天在全麻下行剖腹探查＋肠黏连松解＋小肠部分切除术，术中见小肠与腹壁严重黏连，最严重处位于左上腹壁处，小肠自行黏连成U 型盲袢，腹腔内未见复发灶或转移性结节。术后70d，患者又出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐，对症治疗未能缓解，于术后76d再次在全麻下行剖腹探查＋肠黏连松解＋肠排列术，术中见胃、肝、小肠、部分结肠与腹壁致密黏连，腹内无明显腹水，小肠腹膜有可疑白色小结节，切除送病理检查，冰冻病理检查为腹膜慢性炎症伴纤维组织和血管增生，腹腔内剩余小肠长度约1.5m 左右，在距离空肠营养管远端约5cm 处可见一“W”型的黏连缩窄，锐性分离黏连，遂用肠梗阻导管经鼻插入到小肠远端，予以肠外排列。术后经精心治疗及护理，住院258d好转出院。

2 护 理

2.1 严密观察病情变化 严密观察患者意识、血压、脉搏、体温、呼吸、氧饱和度、尿量，注意各项实验室及辅助检查结果，观察腹部体征及腹胀腹痛、恶心呕吐、腹泻等症状，观察并记录各引流管引流液量及性状，密切观察切口敷料有无渗血、渗液情况。本例患者多次发生生命体征不平稳及腹泻症状，及时报告医生予对症处理后生命体征平稳、腹泻症状缓解；患者切口敷料有多次渗血及黄色渗液，及时配合医生予以换药。

2.2 营养支持护理

2.2.1 肠外营养护理 本例患者予颈内静脉置管行全静脉营养支持，在肠外营养液输注过程中严格无菌操作，防止感染；密切观察有无颈内静脉穿刺和置管所引起的损伤、空气栓塞、血流感染等；进行严密细致的临床观察和实验室监测，观察患者血常规、电解质、血糖、氧分压、血浆蛋白、酮体及尿生化情况，每日记录出入液体量，观察有无肠外营养引起的代谢并发症，患者行肠外营养193d，无明显代谢并发症发生。

2.2.2 肠内营养液空肠造瘘管内滴入护理 患者使用瑞能肠内营养液，严格掌握好“三度”，即合适的浓度、速度、温度。

2.2.2.1 合适的浓度 量由少到多，第1天试用500ml，观察患者有无腹胀腹痛、恶心呕吐、腹泻等消化道症状，以后逐日增量500 ml，3～4d 达到1 500～2 000ml。

2.2.2.2 合适的速度 采用专用营养泵12h持续滴入，速度由慢到快，起步速度40～60ml／h，每小时增加5～20 ml，最终速度可达到100～125ml／h，最大速度不超过130ml／h。

2.2.2.3 合适的温度 用输液增温器夹在输注管道上，进行持续加温，通过调节增温器离输入口的距离来调节温度，温度一般为35～37℃，并且不断更换位置，以避免局部温度过高。

2.2.2.4 输注肠内营养液护理 患者取30～40°卧位，管饲前后及持续喂养过程中用20～40ml温开水冲洗管道以预防营养管堵塞，输注管道24h更换。营养液保存在冰箱冷藏室，24h有效，开启后的营养液室温下存放不超过6h。输注肠内营养液时，监测血糖及电解质，定期监测血红蛋白、前白蛋白、转铁蛋白，每日测体重、上臂脂肪度等，准确记录24h出入量，密切观察患者有无腹泻、腹胀、肠蠕动亢进、恶心、呕吐、胃潴留及便秘等胃肠道并发症。本例患者行肠内营养支持23d，出现腹泻3次，均予对症处理后缓解。

2.3 管道护理 患者病情复杂，身上置有多种管道，如腹腔引流管、空肠造瘘管、CVC 导管、PICC导管、留置导尿管等，特别是经鼻插入型肠梗阻导管护理尤其重要，是患者术后生理恢复关键之一。肠梗阻导管采用间断负压吸引，压力为－10～－25cmH2O，通过调整负压的强度以控制减压速度，避免负压过大引起肠穿孔和肠坏死，并根据引流情况调整输液量和速度，以免由于减压过快引起水、电解质紊乱；保持导管通畅，禁止勉强弯折或拉伸，禁止用钳子用力夹持，以防损坏，防止导管内腔由于肠管内容物或造影剂形成堵塞，可用温盐水30～50ml冲洗管腔；注意观察前球囊的充盈状态，每周更换前球囊内的灭菌蒸馏水，更换时将前球囊内的灭菌蒸馏水全部抽出，按抽出量注入新的灭菌蒸馏水。本例患者留置经鼻插入型肠梗阻导管期间，发生2次内腔堵塞，均予温盐水洗净内腔后通畅。

2.4 心理支持 原发性小肠恶性肿瘤的预后较差，文献报道5年生存率为21%～42%［3］。本例患者对疾病过程较了解，疾病的预后加上多次病痛的折磨使患者几乎丧失信心，几度意志消沉拒绝治疗，责任护士处处为患者着想，以患者的立场思考问题，理解患者的心理反应，耐心倾听患者的述说，给予合适、积极的回应，有时用轻柔的动作拍拍患者的手或肩膀，与患者交流感兴趣的话题，穿插宣教疾病保健知识，应用临床成功案例鼓励患者；建议患者看幽默的电影电视，聆听轻松柔和的音乐；鼓励家属多陪伴患者，使其感受天伦之乐，享受到家庭的温暖，从而坚定战胜疾病的信心。

2.5 短肠综合征护理 短肠综合征是肠衰竭的主要原因之一，是由于肠系膜血管梗死、肠扭转、创伤、恶性肿瘤、广泛性或局限性肠炎而切除了大量的小肠，造成小肠短路，致使肠吸收面积减少而出现严重腹泻、吸收不良、失水、电解质与代谢障碍及进行性的营养不良［4］。早期症状是不同程度的水样腹泻，导致脱水、血容量下降、电解质紊乱及酸碱平衡失调，数天后腹泻次数逐渐减少，生命体征稳定，胃肠动力开始恢复，但消化吸收功能极差［5］。本例患者剩余小肠长度约1.5 m 左右，促胰液素、促胆囊收缩素及肠抑胃素的分泌均减少，而幽门部胃泌素细胞有增生现象，有胃酸分泌亢进，有时腹泻加重，遵医嘱给予肠外营养及瑞能肠内营养液支持治疗，做好消化道症状护理，患者腹泻症状明显，给予相应的药物治疗如蒙脱石散，同时予氧化锌软膏保护肛门周围皮肤，患者未出现营养不良症状，术后体重维持在55～57kg，无肌萎缩、贫血和低清蛋白血症等。

3 小 结

原发性空肠肿瘤临床上发生率低，预后较差，手术切除后并发症多。护理上严密观察病情变化，做好肠外营养、肠内营养的护理，加强各导管特别是肠梗阻导管的护理，给予心理支持及疾病健康宣教，消除患者的恐惧感，增加患者的安全感与家庭的归属感，积极配合治疗，提高患者生活质量。

［1］Blanchard DK，Budde JM，Hatch GF，et al.Tumors of the small intestine［J］.Word J Surg，2000，24（4）：421.

［2］赵华，皮执民.胃肠外科学［M］.北京：军事医学科学出版社，2011：370.

［3］Hatzaras I，Palesty JA，Abie F，et a1.Small bowel tumors：epidemiologic and clinical characteristics of 1260cases from the Connecticut tumor registry［J］.Arch Surg，2007，142（3）：229.

［4］吴孟超，吴在德.黄家驷外科学［M］.7版.北京：人民卫生出版社，2008：1521－1522.

［5］吴在德，吴肇汉.外科学［M］.8 版.北京：人民卫生出版社，2013：461－462.