护士主导型镇静管理方案在重症患者中的应用

兰美娟，曾 妃

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009)

ICU重症患者多需要进行镇静治疗以减轻患者焦虑、紧张和疼痛，镇静不足或过度都会让患者产生一定的伤害。ICU护士在重症患者镇静治疗过程中的地位非常重要。Rawal等[1]认为，以护士为主导的疼痛管理模式，是目前一种有效的疼痛管理模式。护士主导的镇静镇痛管理方案可减轻患者疼痛程度，并可减少镇静和镇痛药物使用的概率，促进机械通气的正常进行，降低呼吸机相关性肺炎的发生[2-3]。2013年1月至8月，本院ICU将以护士为主导的镇静管理模式应用于重症患者的镇静治疗，取得较好效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 本组151例，男67例，女84例；平均年龄(52.4±3.6)岁；慢性阻塞性肺气肿64例，骨科术后16例，口腔科术后21例，颅脑外伤25例，脓毒性休克19例，肝移植6例；患者在ICU治疗时间均≥24 h。151例患者均应用丙泊酚联合芬太尼镇静治疗，治疗时间2～13 d，机械通气治疗时间2～24 d。

1.2 镇静管理方法

1.2.1 建立镇静管理护理团队 团队小组成员包括护士长1名、责任组长4名，2名医疗组长辅助参与。护士长在镇静管理中为核心角色，负责组织以镇静管理为主题的病例分析、小组讨论、理论讲授与实践指导等，提高护士专业知识及实践技能，掌握镇静管理的原则、方法，统一镇静评分标准。责任组长负责监控镇静实施过程中的环节质量，如给药途径是否规范、镇静效果是否体现、评估是否详实等，及时纠正偏差。责任护士负责患者镇静治疗的具体实施及全过程监测管理。

1.2.2 执行镇静方案 患者入住ICU后，采用Philips监护仪持续监护心律、心率、血压、呼吸及脉搏氧饱和度变化。在镇静治疗实施之前，责任护士首先评估患者意识及血流动力学状况，与医疗组长合作制定镇静目标。护士根据患者体重配置镇静药物,先以丙泊酚0.5～1 mg/(kg·h)和芬太尼0.5～2.0 μg/(kg·h)的负荷剂量静脉注射，然后将丙泊酚0.5～2 mg/(kg·h)和芬太尼0.5～1.0 μg/(kg·h)经中心静脉置管或外周静脉置管连续微泵输注。镇静期间及时评估患者镇静程度，做好用药监测，执行每日唤醒计划；在整个药物使用过程中根据患者反应及时调整给药速度以达到良好的镇静水平，提高患者机械通气耐受性；对病情好转需要停止机械通气拔除气管插管且适应良好的患者，逐渐递减剂量至停药。

1.3 镇静程度评价方法 采用躁动-镇静量表(richmond agitation-sedation scale，RASS)[4]评估镇静效果，该评分表共分为10级(见表1)，责任护士按此表每小时评估记录，责任组长督查，必要时对评分结果做复核；同时每小时评估患者心率、血压、呼吸、脉搏氧饱和度情况，并详细记录镇静药物使用剂量，关注有无非计划性拔管、镇静不足及镇静过度等现象发生。本组镇静目标为RASS-2分。

表1 RASS评分量表

2 结 果

本组143例RASS评分为-2分，实现预期镇静目标；8例患者出现镇静效果不佳，RASS评分为1分，表现为烦躁，医生查看后加用另一种镇静药物后RASS评分达到-2分。35例患者实施镇静方案30 min后出现低血压，最低81/42 mmHg，下调镇静药物维持速度的20%，并加强输液，28例1 h后血压回升至正常参考值，7例按上述处理1 h后血压回升不明显，继续下调镇静药物维持速度的50%,输液，2～4 h后患者血压回升至正常参考值。所有患者均成功撤离呼吸机，机械通气时间12～15 d，无1例发生意外拔管。

3 体 会

3.1 护士主导型镇静管理方案有利于镇静效果的评估 镇静治疗是ICU重要护理内容，目前普遍的做法是医生开立医嘱，护士执行医嘱，将镇静评分结果汇报医生，医生下达指令调整药物剂量，护士完全是一个被动执行医嘱的角色，不利于镇静效果的连续性评估。以护士为主导的镇静管理方案中，护士参与管理方案的制定，包括镇静药物选择、镇静评估工具的应用、药物剂量的维持及调整、每日唤醒计划的实施等；实施中护士根据患者体重计算药物剂量，可以提升护士的自主性和操作的安全性[5]。镇静团队人均配有镇静口袋本，护士明确镇静评估工具及镇静药物调节的原则，管理过程有一定的自主性，避免盲目呼叫医生。

3.2 规范镇静管理可确保方案安全有效 在护士主导型镇静管理方案中，医护人员及时沟通、有效合作是确保镇静方案成功的前提[6]。团队成员明确重症患者镇静管理制度，在镇静实施的第1小时内每15 min评估患者意识、RASS评分、心率、血压、呼吸、脉搏氧饱和度变化，1 h后改为每小时评估，护士根据患者觉醒程度在镇静目标范围内进行镇静药物调整，确保效果。责任护士严格执行每日唤醒计划，本组患者规定每日上午9点停止镇静药物输注，定时呼唤患者，直至患者能睁眼并能正确回答3～4个简单问题或完成指令动作[7]；在唤醒期间注意安全管理，警惕意外拔管事件的发生，同时重视心理护理,加强与患者的沟通和交流，减轻焦虑感[8]。在镇静过程中，护士长及责任组长加强环节质量监控，对责任护士进行业务指导，避免护士担心患者意外拔管而将患者镇静过深。科室每月举行镇静沙龙，讨论镇静管理难点，总结经验；护士长每周召开专题会议，对方案有效性及存在缺陷做出评价并持续质量改进。

3.3 规范化护理团队建立及严格培训是镇静质量的保证 国际医院认证联合委员会(JCI)对医疗机构开展镇静治疗从实施场地到人员资质都有严格的要求。为此，在推行护士主导型镇静实施方案前，科室选派有一定ICU工作经验的护士参加医院层面组织的系统化镇静管理知识的培训，参加考试并取得院内授予的镇静管理资质证书才被允许参加该方案的实施，镇静质量与每班的护士人数成正相关，护士配备不足的ICU易发生镇静评估不足和镇静过度的现象[9]，镇静安全管理需要比较合适的床护比。

参考文献：

[1] Rawal N,Berggren L.Organization of acute pain services：alow-cost model[J].Pain,2004,57(11):117-123．

[2] Vasilevskis EE,Ely EW,Speroff T,et al.Reducing iatrogenic risks:ICU-acquired delirium and weakness—crossing the quality chasm[J].Chest,2010,138(5):1224-1233.

[3] Richman PS,Baram D,Varela M,et al.Sedation during mechanical ventilation:atrial of benzodiazepine and opiate in combination[J].Crit Care Med,2006,34(5):1395-1401.

[4] 刘大为.实用重症医学[M].北京.人民卫生出版社，2010：884.

[5] Beck L,Johnsin C.Implementation of a nurse-driven sedation protocol in the ICU[J].Dynamics,2008,19(4):25-28.

[6] Weir S,O’Neil A.Experiences of intensive care nurses assessing sedation/agitation in critically ill patients[J].Nurs Crit Care,2008,13(4):185-194.

[7] 冯洁惠,徐建宁,高春华,等.机械通气患者57例应用集束化镇痛镇静措施的护理[J].护理与康复,2012,12(3):225-227．

[8] 李梅,侯宜静,李静,等.每日唤醒在ICU机械通气镇静患者中的应用[J].护理实践与研究,2012,9(19):38-39．

[9] O’Connor M,Bucknall T,Manias E.Sedation management in Australian and New Zealand intensive care units:doctors’ and nurses’ practices and opinions[J].Am J Care,2010,19(3):285-295.