肱动脉直接穿刺在维持性血液透析中的应用及护理

陶明芬 王翠珍

（皖南医学院弋矶山医院血液净化中心，安徽 芜湖241001）

随着科学的发展，血液透析技术的改进，使得透析患者的生存期不断延长。长期透析穿刺导致血管的耗竭，以及由于年老、合并糖尿病及其他基础疾病、经济因素等，导致临床有部分患者常因缺乏必要的血管通路而不能进行有效透析。我院1998 年2月～2013年4月共对10例维持性血液透析患者在不得已的情况下，采取肱动脉直接穿刺，建立血管通路，取得较好的透析效果，现就穿刺方法及护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组10 例患者中，男2 例，女8例，年龄19～82岁，平均（64.6±19.48）岁，维持性血液透析时间2～12年，平均（11.33±0.58）年。原发病：慢性肾小球肾炎3例，高血压肾病3例，糖尿病肾病2例，痛风1例，多囊肾病1 例。10 例患者双上肢均反复多次行自体血管内瘘吻合术，但因血管条件差而发生内瘘闭塞，后又行移植血管内瘘或留置长期导管，终因血管闭塞及导管感染而无法正常使用，而桡动脉、足背动脉血管硬化闭塞，无法建立血管通路。本组患者均采用肱动脉直接穿刺，建立血管通道。

1.2 方法

1.2.1 透析设备 透析机为德国Fresenius 4008B型及4008S型，透析器为F60HPS、F7及FX80，使用碳酸氢盐透析液。

1.2.2 透析方法 碳酸氢盐透析，透析次数2～3次／周，透析时间4～5h／次，肱动脉直接穿刺，选择体表静脉作回路，并作血流量、透析时间、超滤量、肝素量等参数设置。血流量：250～280 ml／min，肝素首量：0.3～0.5mg／kg，维持量：8mg／h，超滤量根据透析间期体重增加值调整。

1.2.3 穿刺方法

1.2.3.1 穿刺前准备 根据血液净化标准操作规程，冲洗透析器和管路，先穿刺静脉，依病情使用抗凝剂。

1.2.3.2 穿刺方法 患者处于舒适体位，穿刺侧上肢平直，肘关节下垫一软枕（厚度以关节伸直，肱动脉搏动明显为宜），铺消毒巾，将JMS16G 穿刺针与管路动脉端连接好，常规消毒皮肤及穿刺者左手食指和中指，左手食指及中指在近肘窝处肱二头肌腱内侧触摸肱动脉的走向及深浅，并固定好肱动脉，以肱动脉搏动最明显处下方1cm 作为穿刺点，穿刺针与皮肤呈30°～45°刺入，见有搏动性回血后再沿血管走向平行进入0.3～0.5cm，妥善固定针头。

1.3 结果10例患者采取肱动脉直接穿刺建立血管通路行血液透析共2 756 例次，一次穿刺成功2 578 例 次（93.5%），反 复 穿 刺 成 功178 例 次（6.5%）；血 流 量 在250 ml／min 以 上2 502 例 次（90.8%），发生穿刺处重度血肿2例次（0.07%），穿刺处大出血2例次（0.07%），未发生局部感染、动脉血栓等并发症，穿刺侧肢体功能均未受影响。

2 护理

2.1 专人穿刺，提高穿刺成功率肱动脉压力大，如穿刺针未完全进入血管或不慎刺破血管壁，可致局部出血形成血肿，首次穿刺时更易发生，严重者影响上肢的功能。对于肱动脉的首次穿刺，我科均采取固定人员操作，两人协作的方法，一人负责穿刺，助手负责上机，穿刺者由富有肱动脉穿刺经验的高年资护士担任，按上述穿刺方法，穿刺成功后由助手立即开泵引血，尽量避免穿刺成功后突然夹住针头，使局部压力大，致穿刺针自血管内“弹出”，血液自穿刺针进血管处渗入皮下组织引起血肿。本组有1例患者在首次穿刺时很顺利，但在连接动脉端管路时因夹住穿刺针致针头“弹出”引起局部血肿而未能顺利进行血液透析。专人穿刺4周后，因反复的穿刺及压迫致局部组织粘连，此时发生血肿的几率相对减小，可由专人穿刺过渡到由2～3人固定穿刺，避免因穿刺者的排班而影响患者的治疗。

2.2 正确选择穿刺点，以防穿刺点出血肱动脉穿刺时若发生渗血，不易压迫。压迫过松，不能止血，压迫过紧则易因穿刺针位置的改变而引起血流量不足或形成血肿，操作时穿刺点要每次更换，间隔0.5cm 左右，且不能在皮肤薄弱处进针，以防透析中出血。

2.3 加强监护透析过程中除严密观察患者全身情况，注意血压、脉搏、呼吸的变化，观察机器的运转情况外，特别要注意动脉穿刺处的局部情况，每30min巡视一次，嘱患者穿刺侧肢体避免活动，同时加强自我观察，防止发生血肿和渗血。

2.4 妥善压迫，避免出血肱动脉穿刺后的压迫至关重要，一是压迫位置要准确，要同时压住两个点，即穿刺针进皮肤处及进血管处，以免因压迫不准确而引起皮下血肿［1］；二是按压力量要适度，太松达不到止血目的，太紧加剧局部疼痛，可造成动脉血栓，影响肢体的功能；三要注意按压的方法，我科采用棉球压迫纱布加压包扎法，止血效果较好，具体方法如下：先消毒穿刺点，局部贴创口贴，以两个消毒的大棉球轻压穿刺点，拔针后加大按压力量，三条胶布交叉固定棉球，再将纱布叠成2cm×2cm 大小的纱布块压在棉球上，胶布再次固定，外面再加以松紧带或纱布条扎紧，力度以无出血但仍有搏动感为好。加压包扎期间，密切观察局部有无出血、肘关节上下有无肿胀、疼痛、皮肤颜色、温度、感觉和末梢循环情况。同时嘱患者手臂伸直，在床上休息20 min，视个体差异，1～4h 后逐渐放松松紧带或纱布条，如无出血，再依次松开纱布块或棉球，放松后仍须加强观察。本组有1例患者在松开棉球当时不出血，但30min后出现穿刺处出血（因发现及时未造成不良后果）。因此，要做好宣教工作，勤观察，防止并发症的发生。

2.5 做好患者及家属的健康教育对患者及家属进行急救方法及相关护理知识的指导，如教会患者及家属发生出血时正确的压迫止血方法，以避免意外的发生；透析间期穿刺处外用喜疗妥，有助延缓动脉纤维化过程［2］，延长血管的使用时间等，从而保证穿刺长期顺利进行。

3 小结

肱动脉位置深，穿刺难度高，易损伤神经［3］，但血流丰富，易于固定，穿刺成功后可为患者提供充足的血流量［4］，保证患者透析的充分性，且不影响患者的血流动力学；经济、方便。在患者无法找到合适的血管通路时，让有经验的护士直接穿刺肱动脉，建立血管通路，保证患者进行正常的血液透析，对延长患者的生命，提高生活质量起到一定作用。

［1］ 马慧鹏，贾楠，赵文静，等.血液灌流直接穿刺肱动脉效果比较［J］.河北医药，2010，32（4）：499-500.

［2］ 徐延国，曹丽，曾雪艳，等.肱动脉皮下转移建立血液透析血管通路6例体会［J］.中国血液净化，2009，8（3）：170.

［3］ 陈英.血液透析患者行肱动脉穿刺的护理探讨［J］.医学理论与实践，2012，25（4）：475-476.

［4］ 郎学聪，张亮，杜一平.动静脉直接穿刺在血液透析中的应用研究［J］.护士进修杂志，2007，22（16）：1466-1467.