政策形成过程中的公众参与:以中国医疗政策改革为例

李鸻

《中华人民共和国宪法》(以下简称《宪法》)第2条规定:“中华人民共和国的一切权力属于人民。人民行使国家权力的机关是全国人民代表大会和地方各级人民代表大会。人民依照法律规定，通过各种途径和形式，管理国家事务，管理经济和文化事业，管理社会事务。”由是观之，人民可以通过人民代表大会，来管理国家事务和社会事务，“国家事务”和“社会事务”的内容应“依照法律规定”展开。但中国诸多社会政策并未以法律规范的形式表达出来，如医疗改革政策、房地产调控政策、户籍政策、三农政策等，常常是由执政党塑造政策方向，国务院及其部委拟定实体政策，往往游弋于正式的法律框架和程序规则之外。

在政策形成过程中，需要面对多元的利益，调和不同的价值。中国的社会政策形成过程很大程度上依然是“内部式”的。政策设计中更强调如何更好地完成行政任务，而忽略了对行政相对人权益的保障;政策设计有可能更多地受到强势利益团体的影响，而不利于组织化程度较低的团体和个人。〔1〕例如，住房和土地政策很可能会受到房地产开发商的影响，药品监管政策很可能会受到大型制药公司的影响。普通公众却很难通过某种渠道去影响政策形成过程。政策形成过程的“民主赤字”(democratic deficit)要求政策过程的民主化，要求通过设计公众参与的程序和制度，让处于边缘或弱势地位的个人或群体更好地表达诉求，通过对话和沟通，来弥补立法过程中公众的缺位，矫正行政决策过程的利益失衡，改进公共政策的质量，增加政策形成过程的正当化根据。〔2〕FrankFischer，ParticipatoryGovernance:FromTheorytoPractice，inDavidLevi－Faur(Editor)，OxfordHandbook ofGovernance，OxfordUniversityPress，462(2012)．

我国公共管理学界已对政策形成过程中的公众参与有所研究，〔3〕参见朱旭峰:《中国社会政策变迁中的专家参与模式研究》，载《社会学研究》2011年第2期。我国行政法学者也提出行政法的“公众参与模式”，认为这是一种通过参与和协商使得行政过程获得“自我合法化”的能力。〔4〕参见王锡锌:《公众参与和行政过程——一个理念和制度分析的框架》，中国民主法制出版社2007年版，第47页。但如何从公法学的视角审视政策形成过程中的公众参与?如何把握公众参与和基本权利保障的关系?如何把握公众参与的组织形态、参与形式和实际效果?这些问题都还需结合具体领域，进行更为详尽的阐发。

2009年3月17日，中共中央、国务院联合发布《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，该文件提出了医改的指导思想、基本原则和总体目标，也标志着医改政策的形成和新医改的开始。在2013年《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》中指出，要“深化医药卫生体制改革”，“统筹推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革”。〔5〕《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》，来源:http://news．xinhuanet．com/mrdx/2013－11/16/c_132892941．htm，2013年12月1日访问。政策的改革永无止境。

《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中指出:“深化医药卫生体制改革需要社会各界和广大群众的理解、支持和参与。”有效的公众参与，有助于保障公民权利，促进健康公平，改进医疗服务绩效。但在包括医改政策在内的社会政策形成过程中，公众仅仅是被“告知”信息，还是其意见能被“听取”?或者有机会实质性地介入或决定政策过程?为此，本文将对中国医疗改革政策形成过程中的公众参与进行探研，将以行政法学为理路，试图以白描的方式，来探讨公众参与的正当化根据、组织形式、参与方式及实效，并对其制度面的实际问题加以讨论，指出未来可能的改革方向，〔6〕相关研究成果参见王绍光、樊鹏:《中国式共识型决策:“开门”与“磨合”》，中国人民大学出版社2013年版;赵德余:《政策制定中的价值冲突:来自中国医疗卫生改革的经验》，载《管理世界》2008年第10期;马长山:《公共政策合法性供给机制与走向——以医改进程为中心的考察》，载《法学研究》2012年第2期。试图管中窥豹，得出若干更为一般化的论点。

一、公众参与政策形成的正当化根据

(一)程序性权利与参与权

我国《宪法》第21条规定，“国家发展医疗卫生事业，保护人民健康”。因此，国家对健康权负有保护义务，国家应为保护公民的健康权提供制度性保障。“维护人民健康权益”是医疗改革的主要目标之一，〔7〕在《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发［2009］6号，2009年3月17日)中提到:“坚持以人为本，把维护人民健康权益放在第一位……着力解决群众反映强烈的突出问题，努力实现全体人民病有所医。”国家应履行对健康权的保护义务，为公众提供参与医改政策形成的途径。

《宪法》第33条第2款规定，“中华人民共和国公民在法律面前一律平等。”从平等权的宪法原理出发，立法者和政策制定者应保证法律和社会政策在内容上的平等。〔8〕参见林来梵:《从宪法规范到规范宪法——规范宪法学的一种前言》，法律出版社2001年版，第112页。我国目前的医疗保险和医疗服务政策，使得在不同的户籍、地域、收入、年龄阶层的人群中，事实上存在资源配置的不平等，保障水平的不平等，政策形成和实施层面的不平等。在医疗改革政策形成过程中，亦应保障公众平等参与的权利。

医疗改革和医疗政策具有较强的政策性、技术性和专业性。医改中的基本医疗保障制度、国家基本药物制度及基层医疗卫生服务体系建设，旨在为公众提供最低限度的权利保障，提高基本医疗服务的可支付性和可及性。促进基本公共卫生服务逐步均等化的政策，力图逐步缩小城乡居民基本公共卫生服务差距，实现健康公平，保障公众平等地享有健康权。这需要设计相应的程序机制，来保障公众的参与权利，让公众通过各种途径表达自己的利益诉求。

(二)现代行政过程民主化的需要

在现代社会中，医疗政策的功能在于维护公民健康权益，提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。以医疗政策形成过程为例，卫生行政部门、药品监管部门、社会保障部门及医疗机构、药品企业、社会保障经办机构，以及普通公众和患者，都会有自己不同的利益诉求，其中涉及多元利益与多重法律关系。在医疗改革政策形成过程中，需要设计适当的程序，以保障多元利益的表达，使政策形成过程成为行政机关、利害关系人、一般公众等具有不同立场者之间达成合意的统合性过程。〔9〕参见朱芒:《论行政程序正当化的法根据——日本行政程序法的发展及其启示》，载《外国法译评》1997年第1期。特别是要保障处于相对弱势地位的公众和患者的参与权，实现现代行政过程的民主化。

二、公众参与的组织形态

(一)普通公众

《宪法》第33条第4款规定:“任何公民享有宪法和法律规定的权利。”《宪法》第27条第2款规定:“一切国家机关和国家工作人员必须依靠人民的支持，经常保持同人民的密切联系，倾听人民的意见和建议……”《宪法》第2条第3款规定:“人民依照法律规定，通过各种途径和形式，管理国家事务，管理经济和文化事业，管理社会事务。”因此，不特定的普通公众，有权参与属于“国家事务”和“社会事务”的医疗政策形成，就此发表“意见和建议”。

在2008年10月14日至2008年11月14日间，我国《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》公开征求意见，共收到反馈意见3．5万余条。〔10〕《发展改革委:新医改方案征求意见收到3．5万条反馈》，来源:相对于有特定利害关系的患者及患者组织而言，普通公众的组织化程度较低，但他们所代表的不是特定的利益，而是更为广泛的公共利益。〔11〕Tina Nabatchi，Putting the“Public”in Public Values Research:Designing Participation to Identify and Respond to Values，72 Public Administration Review 704(2012)．普通公众的参与，可以更好地反映多元利益的不同诉求，使得行政决策有可能更好地凝聚社会共识，拓宽行政决策的民主性。

http://www．gov．cn/jrzg/2008－11/15/content_1150149．htm，2013年12月1日访问。

(二)患者及患者组织

相对于普通公众而言，患者不能完全算是医疗政策的“外行”或“旁观者”，他们是医疗政策和医疗改革的直接利害关系人。“久病成医”的患者，不仅就自己的疾病和诊疗积累了一定的专业知识，也对医疗服务、医疗价格、医疗保险等医疗活动和医疗政策有着直接的切身感受。患者可以在医疗改革中发挥一定的积极作用，参与到政策形成过程之中。〔12〕Marian Barnes＆Vera Schattan Coelho，Social Participation in Health in Brazil and England:Inclusion，Representation and Authority，12 Health Expectations 232(2009)．这是利害关系人对自身利益的表达。患者及患者家庭、患者组织往往会基于自身的情形，对社会产生敌意，对公共政策产生抵触心理，如果无限放大患者群体的利益诉求，可能会影响医疗改革政策形成的理性化。但现实中，患者及患者家庭、患者组织在社会地位、经济状况、网络信息技术等方面每每处于弱势地位，因此，需要考虑的，不是如何防止患者诉求的过度表达，而是表达不足的问题，应设计有效的参与途径，使患者群体能有效参与到医改政策形成之中。

《社会团体登记管理条例》第2条规定:“社会团体，是指中国公民自愿组成，为实现会员共同意愿，按照其章程开展活动的非营利性社会组织。”我国目前的大多数患者组织，尽管事实上已经成立，但因很难符合成立社会团体的严苛条件，无法向登记管理机关申请登记。这些患者组织大多是相同病种的病友联谊会，其主要目标在于为病友提供咨询和互助，既没有形成共同的利益目标诉求，也没有向政策制定者发出声音的意识。〔13〕赵德余:《政策制定中的价值冲突:来自中国医疗卫生改革的经验》，载《管理世界》2008年第10期。另外，由于患者组织的组织化程度较低，纵使它们在政策形成中能发出零散而微弱的声音，也很难对医疗政策的形成产生实质性的影响。也有少数患者组织在医改政策形成和实施过程中产生了一定的影响。以患者组织中国血友之家为例，其作为北京市民政局注册认证的民间非营利性组织，在推动血友病医保政策形成，建议血友病治疗药物进入基本药物目录，解决血友病治疗药品短缺问题，统一凝血因子价格等领域，做出了卓有成效的成绩。〔14〕《中国血友之家》，来源:http://society．people．com．cn/GB/8217/241699/242125/，2013年12月1日访问。

随着社会组织管理体制改革的推进，作为公益慈善类组织的患者组织，预计会逐步获得重点培育和优先发展。〔15〕参见《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》，来源:http://news．xinhuanet．com/mrdx/2013－11/16/c_132892941．htm，2013年12月1日访问。相对患者个人而言，成熟的患者组织会有更多知识、技术、信息和沟通经验，可以在政策形成过程中发挥更大的影响力，更好地表达特定类型患者的利益诉求。〔16〕杨辉等:《公众参与医疗服务质量改进》，载《中国卫生质量管理》2010年第2期。

三、公众参与的形式

在《立法法》、《行政法规制定程序条例》、《规章制定程序条例》中，有关于法律、行政法规、规章听取意见的规定，其中听取意见的形式包括书面征求意见、座谈会、论证会和听证会等。在我国医改政策形成过程的公众参与中，对于一般公众而言，主要的制度化参与形式包括征求意见和座谈会。此外，民意调查也是政府为了了解公众对医改政策运行情况的反映、态度或评价，掌握民情趋势，而采用的一种参与形式。〔17〕程琥:《公众参与社会管理机制研究》，载《行政法学研究》2012年第1期。在现代信息社会中，互联网也日渐成为一种重要的参与平台。

(一)征求意见

2008年10月14日至11月14日，《关于深化医药卫生体制改革的意见》(征求意见稿)(下称征求意见稿)全文上网向社会征求意见。最终通过网络、传真、信件等方式共收到了各类反馈意见35260条，其中，以医务人员为主的医药行业人员占发表意见总数的55%;农民、农民工、企业员工等基层群众占总数的20%;发表意见的群众以中低收入的工薪阶层为主，年收入在五万元以下的约占总人数的95%。〔18〕《发展改革委:新医改方案征求意见收到3．5万条反馈》，来源:http://www．gov．cn/jrzg/2008－11/15/content_1150149．htm，2013年12月1日访问。

作为网上征求意见的补充，深化医药卫生体制改革部际协调工作小组办公室还陆续收到有关部门和地区通过座谈会、调研等形式征集到的基层群众的意见，并收到了各民主党派的修改意见。〔19〕《发展改革委:新医改方案征求意见收到3．5万条反馈》，来源:http://www．gov．cn/jrzg/2008－11/15/content_1150149．htm，2013年12月1日访问。

此后，深化医药卫生体制改革部际协调工作小组对各方反馈意见进行了认真梳理，本着尽可能吸收的原则对征求意见稿进行修改，共修改190余处。〔20〕刘铮、周婷玉:《卫生部副部长张茅介绍医改文件形成过程和主要内容》，来源:http://news．xinhuanet．com/newscenter/2009－04/08/content_11151523_1．htm，2013年12月1日访问。修改的内容包括:一是增加了改革的近期目标;二是针对农民工、老年人等群体反映强烈的医保关系接续和异地就医报销问题，增加了医保关系转移接续和异地就医结算等内容;三是针对调动医务人员积极性的建议，增加了保护医务人员合法权益、重视护士和护理工作、增进医患沟通等内容;四是对基本药物定价、供应方式的规定予以修改;五是对征求意见稿第五部分进行了修改和充实，使五项重点改革的路线图和时间表更加清晰;六是针对反映征求意见稿文字不够通俗的意见，对文字进行了上百处修改，力求表述更加准确、易懂。同时，为增强征求意见稿的可操作性，根据国务院决定，起草了《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009－2011年)》，相当一部分对征求意见稿的修改建议在《实施方案》中得到了反映。〔21〕《发改委、卫生部就医改意见和实施方案发布答问》，载《人民日报》2009年4月8日第2版。

(二)座谈会

2008年4月11日、15日，时任国务院总理温家宝两次主持召开深化医药卫生体制改革工作座谈会。座谈会上，医务工作者和专家学者、药品生产和流通企业负责人、参加新农合的农民、农村医疗救助对象、农民工、企业工会主席、国企职工、外企职工、县级新农合管理办公室负责人、居委会负责人、中学校长等22名群众代表先后作了发言。〔22〕李斌:《温家宝主持召开医药卫生体制改革座谈会》，来源:http://news．xinhuanet．com/newscenter/2008－04/15/content_7981833．htm，2013年12月1日访问。

温家宝指出:“深化医药卫生体制改革要重视听取医务工作者意见，因为他们工作在第一线，最熟悉医疗卫生体制改革中存在的问题，既有实践经验，又有自己独到的见解。要重视听取基层群众的意见，因为医药卫生体制改革最终要面向人民群众，工作做得好坏，要靠群众评判，要以群众高兴不高兴、满意不满意作为标准。”〔23〕李斌:《温家宝主持召开医药卫生体制改革座谈会》，来源:http://news．xinhuanet．com/newscenter/2008－04/15/content_7981833．htm，2013年12月1日访问。参加座谈会的群众分别代表着医务工作者、医药企业、基层群众的利益，他们寻求的是自身利益被医改政策过程吸收的可能性。〔24〕参见朱芒:《论我国目前公众参与的制度空间:以城市规划听证会为对象的粗略分析》，载《中国法学》2004年第3期。

(三)民意调查

民意调查是以获取信息为目的的公众参与形式之一。在我国医改政策形成与执行过程中，民意调查主要用于对此前卫生事业改革与发展的情况进行评价，并为新一轮医改方案的设计和实施提供基础信息和制定的依据。〔25〕参见《卫生部公布第四次国家卫生服务调查主要结果》，来源:http://www．moh．gov．cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s3582/200902/39201．htm，2013年12月1日访问。从启动公民调查的时间上看，2008年第四次全国卫生服务调查是在“2009－2011”三年新医改方案设计阶段进行的，而2011年居民卫生服务满意度调查则是在三年新医改即将结束下一轮医改方案设计期间进行的，而且对于两次调查结果所反映的问题，在医改的政策文件中都得到了回应。

1．第四次国家卫生服务调查

2008年6月至9月，卫生部开展了第四次国家卫生服务调查。〔26〕国家卫生服务调查自1993年首次开展以来，在1998年、2003年、2008年每五年展开一次，或许可以视为制度化的形式。2009年11月12日，卫生部发出《关于执行〈全国医疗资源和卫生服务调查制度〉的通知》(卫办发［2009］106号)，来源:http://www．gov．cn/gzdt/2009－11/21/content_1470016．htm，2013年12月1日访问。调查内容包括城乡居民卫生服务需要、城乡居民卫生服务需求与利用、城乡居民医疗保障系统的运行情况以及居民对服务系统、服务提供过程、医疗保障覆盖及其水平等的满意度。〔27〕卫生部统计信息中心:《2008年第四次国家卫生服务调查报告中文摘要》，第1页，来源:http://www．moh．gov．cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohwsbwstjxxzx/s8560/201009/49167．htm，2013年12月1日访问。

新医改方案对于第四次国家卫生服务调查反映的部分问题作出了回应，针对基层卫生机构能力建设，提出“健全基层医疗卫生服务体系”，“完善政府对城乡基层医疗卫生机构的投入机制”，“着力提高基层医疗卫生机构服务水平和质量”;针对低收入人群看病难问题，提出“加快推进基本医疗保障制度建设”。

2．居民卫生服务满意度调查

2010年12月10日至2011年2月1日，卫生部统计信息中心与北京大学中国社会科学调查中心共同开展了居民对医疗卫生服务满意度的调查。调查内容涉及居民医疗卫生服务的体验、对医疗保障的满意度、对药品供应的满意度，以及对上述维度两年来变化的比较性评价等。〔28〕《统计信息中心与北京大学共同开展了居民对医疗卫生服务的满意度调查》，来源:http://www．moh．gov．cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohwsbwstjxxzx/s8561/201103/50992．htm，2013年12月1日访问。从调查结果来看，费用问题即“看病贵”，仍然是居民对医疗服务不满意的主要原因。《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》〔29〕《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》，国发〔2012〕11号，2012年3月14日发布实施。中也对此次民意调查结果有所回应，将“卫生总费用增长得到合理控制”作为主要目标之一，并提出控制医疗费用的多种举措。

(四)发表网络言论

在今天这样一个信息社会、网络社会中，互联网使得人人都成为可能的信息发布者。这使普通公众拥有了前所未有的网络话语权，使得互联网成为公众传递信息、表达意见、评论时政与释放情绪的一个主要渠道，网络舆论对政策议程设置的影响日益显著。〔30〕王绍光:《中国公共政策议程设置的模式》，载《中国社会科学》2006年第5期。互联网构成了“公众参与的革命”，可以使得“公众”一词在参与过程中真正具有最为广泛的外延，从而成为了当下最为便捷的公众参与方式。〔31〕Cary Coglianese，The Internet and Citizen Participation in Rulemaking，1 Journal of Law and Policy for the Information Society 33－57(2005)．

网民对医疗政策的关注通常源于对特定事件的关注，例如，因“哈医大天价医疗费事件”对于过度收费、过度诊疗、医德医风的关注，因“杀医案”对医患关系的关注。通常是媒体对医疗卫生事件的深度报道，业内人士的评论，网络意见领袖的评论和转发，使公众对事件本身的关注转化为对医药卫生政策的思考，使得公众有可能去反思现行体制的问题及改革方向。〔32〕马长山:《公共政策合法性的民主化重建——公共领域视野下的“医改”进程审视》，载《浙江社会科学》2011年第11期。公众在互联网的讨论，有助于决策者从一个侧面了解公众对于医改政策的意见臧否，了解公众对医疗卫生服务中的哪些问题反映最强烈。

论坛、博客、微博、微信的出现使得公众随时可以表达对政策制定者的要求和愿望，乃至对他们的行为做出评论。当某个论题在互联网上讨论、转发达到一定次数以上时，其事实上已经成为互联网上的舆情热点，往往继而成为大众传媒的热点。这也使得政府决策者必须考虑互联网上的代表性见解，并作出相应的回应，而不能对此说“不”或者置若罔闻。〔33〕参见［美］约翰·克莱顿·托马斯:《公共决策中的公民参与:公共管理者的新技能与新策略》，孙伯瑛等译，中国人民大学出版社2005年版，第105页。

但需要关注的是，网络言论未必能反映大多数人的意见，最需要基本医疗保障和基本公共卫生服务的低收入群体、低学历群体和高龄群体可能面临着“数字鸿沟”，他们往往没有能力或机会在网上表达意见。〔34〕《第29次中国互联网络发展状况统计报告》显示，大专及以上学历人群中互联网使用率在2011年已达96．1%，高中学历人群互联网使用率也已达90．9%，但低学历人群对互联网接受程度很低;年龄方面，50岁以上人群互联网使用率较低;目前我国居民中具备上网条件和技能的人已经基本转化为网民。详见《中国网民规模达5．13亿互联网普及率仍不到四成》，来源:http://news．cntv．cn/china/20120116/111800．shtml，2013年12月1日访问。

四、公众参与的功能

(一)纠正行政部门的自利偏向

行政机关并不总是“公共利益”的代表，在政策形成过程中，它们也会有自身的利益，也会为特定的利益群体所影响。〔35〕参见朱芒:《论我国目前公众参与的制度空间:以城市规划听证会为对象的粗略分析》，载《中国法学》2004年第3期。在中国的医疗改革政策形成过程中，卫生行政部门客观上发挥着相当强的作用。在2013年机构改革之后，国务院深化医药卫生体制领导小组办公室由原国家发展改革委员会社会发展司转移至现国家卫生计生委体制改革司。这相当于让本应作为被改革对象的卫生行政部门成为医疗改革政策的设计者，无异于“让狐狸看守鸡窝”，使得医疗改革未来方向堪忧。

在我国的医疗政策形成和实施过程中，卫生行政部门与所管理的公立医院形成了强有力的“政府—事业单位”利益共同体。在医改过程中，卫生行政部门较少去从公众和患者的角度出发思考问题，而是考虑如何确保医疗机构和医生的收益;不是去思考如何降低患者诊疗费用，而是更多考虑如何提高医生薪酬。在此情形下，如果能设计有力的公众参与机制，将有助于克服医改政策形成中的“炉内灶”现象，使得政策形成过程有可能因开放、反思而更具有正当性。

在法律上，行政机关必须是公共利益的实现者和维护者。掌握公共权力、从事公共服务这种性质，决定了行政机关在医改中必须以维护人民健康权益为宗旨。行政机关必须从实现公共利益的角度，充分听取、吸收和平衡处理公众的各种意见。公众的这些意见可能是基于各自的利益所作的表述，也可能是完全出于对如何实现公共利益的认识。〔36〕参见朱芒:《论我国目前公众参与的制度空间:以城市规划听证会为对象的粗略分析》，载《中国法学》2004年第3期。概言之，医改中的公众参与可能在一定程度上纠正行政机关的自利偏向。

(二)作为外行人的贡献

目前医疗政策形成过程民主化的障碍主要在于，政府官员、专家和医务人员认为，医疗政策具有较强的科学性、专业性、政策性，应由医学专家、医务人员和卫生政策专家进行建言，政府官员进行政策判断。蕴含的假定是，专业人士知晓最多。〔37〕参见［美］丹尼尔·李·克莱曼:《科学技术在社会中——从生物技术到互联网》，张敦敏译，商务印书馆2009年版，第233页。这使得公众和患者很难参与到医疗政策形成过程之中，即使参与了，也很难发挥实质性的作用。

但是，专业人士也有自身固有的局限性，他们可能“见木不见林”，在专业领域具有学识，却对其余常识不甚敏感。他们作为精英人士，或许也无从了解普通公民和患者的感受。一般公众和特定患者群体有许多日常生活中所习得的“无言之知”，他们从自身体悟和经验出发，掌握了与医疗政策、医疗服务、医疗改革有关的若干“地方性知识”，这构成了他们参与政策形成的基础。〔38〕参见许志晋:《风险社会中的科学传播》，载《科学学研究》2005年第4期。

事实上，如果有合适的政策形成机制和政策传播途径，公众和患者完全有可能理解医改政策中的争点，不能用“外行人不胜任”的说法为由，将公众和患者排除在医疗政策形成过程之外。〔39〕参见［美］丹尼尔·李·克莱曼:《科学技术在社会中——从生物技术到互联网》，张敦敏译，商务印书馆2009年版，第248页。例如，普通公众介入免疫接种政策的讨论，他们可能不像科学家那样关注流行病学的数据，但是可能更会关注疫苗接种的安全性，免疫接种政策的合理性，政府与企业之间的关系等。〔40〕参见［美］丹尼尔·李·克莱曼:《科学技术在社会中——从生物技术到互联网》，张敦敏译，商务印书馆2009年版，第227，228页。

因此，最为理想的是，让公众和患者同卫生行政决策者合作，通过政策形成过程中的信息沟通与协商讨论，最大限度地整合公众的意见与建议，建构共识，形成最佳的政策方案。为此，还要建立制度化的合作机制，并为普通公众和患者提供必要的培训、协助和引导，不仅赋予普通公众和患者必要的参与权利，还要提高他们的参与能力和参与技术。

五、公众参与制度的健全与完善

在现实中，普通公众不具备相应的组织化程度，他们很难有效发出自己的声音，表达自己的见解;对于具有专业性的备选方案，公众可能无法了解它们对自己的切身利益可能产生的影响;公众更缺乏及时、充分、有效的参与医改政策形成的途径。

在未来医改政策完善的过程中，应在尽可能早的阶段，尽可能广泛地，以多种不同的方式，以公众能够理解的方式，听取公众意见，并将相关意见整合吸纳到医改政策内容之中。公众参与的意义在于，在医改政策形成和实施过程中，充分考虑各方面的观点，拓宽政策备选方案的可能性，使政策更具有可接受性和可操作性，更有利于政策目标的实现。

(一)让医改政策为公众所理解

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(征求意见稿)在征求意见时，很多公众反映的是“看不懂”。在征求意见期间，深化医药卫生体制改革部际协调工作小组负责人曾以答记者问的形式就征求意见稿作出说明，但说明仍然语焉不详，〔41〕详见《医改小组负责人就医改方案征求意见稿答问》，来源:http://news．xinhuanet．com/fortune/2008－10/15/content_10197534．htm，2013年12月1日访问。时任卫生部新闻发言人的毛群安则主张，令政策性文件使广大群众读起来通俗易懂，要依靠媒体的适当传播。〔42〕贺莉丹:《司法部发言人:新医改征求意见稿不是通俗小说》，来源:http://news．sina．com．cn/c/2008－11－05/154816600454．shtml，2013年12月1日访问。

医改文件具有框架性和概括性，需要在公布政策文件的同时，公布编制该文件的理由说明，说明政策制定和调整的背景，说明相应的政策措施可能给公众的切身利益带来的切实影响;医改文件具有专业性，需要政府、专家、媒体在其间作为“冰人”，将专业化的语言转化为老百姓能理解的实实在在的得失。公众限于知识结构，不一定能理解种种政策备选方案所蕴含的实体内容和可能后果。只有提供适当的政策解读，才能保证公众在理解政策文件的情况下，参与到政策形成的过程之中。

(二)建立制度化的参与途径

在未来，应建立制度化的参与途径。仅就征求意见而言，在诸多医改相关政策文件中，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》经历了公开征求意见的程序，而《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》却只在有限的范围内征求了企业协会等的意见，并未公开征求意见。对于不同文件征求意见的范围和方式，可考虑根据影响范围等因素设定某种具有可操作性的标准，以确保受到影响的群体能有表达意见的渠道，防止公众成为“沉默的大多数”。

《关于深化政务公开加强政务服务的意见》(中办发［2011］22号)中指出:“凡涉及群众切身利益的重要改革方案……在决策前要广泛征求群众意见，并以适当方式反馈或者公布意见采纳情况。”医改方案作为“涉及群众切身利益的重要改革方案”，在未来应建立制度化的征求意见机制，建立对公众意见的回应机制，对于所采纳的公众意见应当公布，对于未采纳的公众意见则应说明理由。

(三)提高公众参与的组织化程度

利益组织化可以使分散个体分担集体行动的成本，分享集体行动的受益，并且可以通过组织化的激励和制约机制，协调个体的行动步骤、节奏和方向，为理性协商提供了基础。经过组织化的方式对个体利益诉求进行内部的过滤和协调，可以使得利益表达更加集中、更加有力，也更有可能对公共政策产生影响。〔43〕朱谦:《公众环境行政参与的现实困境及其出路》，载《上海交通大学学报(哲学社会科学版)》2012年第1期。

随着社会组织管理改革的推进，2011至2012年，北京瓷娃娃罕见病关怀中心、血友之家罕见病关爱中心等患者组织先后办理了民办非企业单位登记，它们在政策倡导、慈善基金募集、病友互助等方面都发挥着积极的作用。〔44〕《中国血友之家》，来源:http://society．people．com．cn/GB/8217/241699/242125/，2013年12月1日访问;《20多家民间组织实现在北京直接登记》，来源:http://news．sina．com．cn/c/2011－04－06/020422240828．shtml，2013年12月1日访问。在未来，应继续培育患者组织和公益组织，为它们提供专家咨询、管理培训和技术支持，帮助它们提高组织化的程度，提高它们参与政策形成过程的能力，使之能更好地代表患者和一般公众进行意见表达。

(四)小结

相对于近年来中国其他公共政策的形成与改革而言，中国医改政策形成过程，以更为透明、更为直接、更为鲜活的方式，映入了关注者的眼帘。本文着重论述的是中国医改政策形成过程中公众和患者的参与。公众虽能参与，但公众的组织化程度相对较低，个体很难理解医改政策的诸多专业性、政策性表述。公众制度化表达意见的渠道仍不尽畅通，公众意见很难被加总，很难真正对政策过程施加实质性影响。

在医改中，已经出现了使得卫生系统获得更多资源，医院获得更多实惠，患者却无实质受益的危险倾向。为此，更需倡导法治与程序的意义。通过法治保障、推动政策形成，可以防止政策方向随着领导人风格的变化而变化，随着领导人关注重心的转移而转移。同时，在如此具有高度专业性和政策性，又如此关系公众福祉的领域，有必要选择适当的程序装置，让公众更有效参与到政策形成过程之中，让政策形成成为多元利益之间达成合意的统合性过程，以保障政策形成的过程民主性和内容的实质合理性。〔45〕参见朱芒:《论行政程序正当化的法根据——日本行政程序法的发展及其启示》，载《外国法译评》1997年第1期;蔡秀卿:《多元价值与行政程序》，载蔡秀卿:《现代国家与行政法》，学林文化事业有限公司2003年版。