室性早搏提示急性下壁心肌梗死一例

陆传新，沈 彬，林晓耘，蒋逸风

·病例报告·

室性早搏提示急性下壁心肌梗死一例

陆传新，沈 彬，林晓耘，蒋逸风

室性早搏;急性心肌梗死

1 病例资料

患者，男性，92岁，发作性心慌半天入院。2014年3月18日晚间出现心慌，无明显胸痛、胸闷。3月19日入院时仍感心慌。既往有冠心病、高血压、糖尿病史;2014年1月门诊心电图:窦性心律，完全性右束支传导阻滞，Ⅲ导联呈QR型，aVF导联呈QR型，aVR导联ST段抬高0.02 mV，V3～V6导联ST段压低0.02～0.05 mV。入院时查体:血压115/75 mmHg，双肺可闻及湿啰音，心率92次/min，心律不齐，可闻及早搏，有时呈二联律，腹软，无压痛，双下肢水肿。心电图:窦性心律，完全性右束支传导阻滞，Ⅲ、aVF导联呈QR波，aVR导联ST段抬高0.02 mV，V3～V6导联ST段压低0.05～0.15 mV;室性早搏Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈RS型、ST段抬高0.15～0.2 mV，Ⅰ、aVL、V2～V3导联ST段压低0.05～0.2 mV。心电图诊断:窦性心律，完全性右束支传导阻滞，频发室性早搏，急性下壁心肌梗死。入院后查:B型钠尿肽前体11 742 ng/L;肌红蛋白206.8μg/L、肌钙蛋白I 8.9μg/L、肌酸激酶同工酶35.7μg/L。临床诊断:(1)冠心病、急性下壁心肌梗死、频发室性早搏、Killip 3级;(2)高血压(极高危);(3)2型糖尿病。患者拒绝行冠状动脉介入诊治。遂给予抗凝、抗血小板聚集、调脂、改善心功能等对症治疗，后症状缓解。3月21日复查肌红蛋白、肌钙蛋白I、肌酸激酶同工酶均恢复正常;心电监护未再出现室性早搏。心电图示窦性心律，完全性右束支传导阻滞，aVR导联ST段抬高0.02 mV，V3～V6导联ST段压低0.05～0.15 mV。

2 讨论

持续性心绞痛症状、心电图的特征性动态改变以及心肌损伤标志物升高，是诊断急性心肌梗死的重要依据。而对于不具备上述典型特征的急性心肌梗死患者，早期做出正确的诊断并及时治疗，就显得尤为重要。本例为高龄、糖尿病患者，发生心肌梗死时对疼痛刺激的反应较差，缺乏典型的胸痛、胸闷症状，心电图窦性搏动显示的QRS波群缺乏急性心肌损伤的典型表现，故初诊时易忽略心肌梗死的诊断。

本例患者心慌，心电图则提示频发室性早搏。虽然室性早搏是临床最常见的室性心律失常，可见于各种疾病以及运动、应激等，正常人群亦可以出现无病理意义的室性早搏，缺乏特异性。但是对于高龄患者，特别是合并有心脑血管疾病、糖尿病者，新发室性早搏常常提示心脑血管疾病加重，应深究其因，不容忽视。

心肌梗死时窦性搏动下传的QRS-T波能反映缺血引起的异常电活动。同样室性早搏时的QRS-T波群形态也可因心肌的病变而发生改变。个别患者发生急性心肌梗死时，窦性心搏的心肌梗死图形可以不典型，但室性早搏可呈典型心肌梗死改变。有学者指出室性早搏诊断心肌梗死时心电图表现是［1］:(1)当室性早搏的QRS波群呈主波向上时，可伴有初始的Q波，不论Q波的波幅如何，均提示心肌梗死;(2)室性早搏的ST段抬高，ST段方向与早搏的QRS主波方向一致，ST段可弓背状或斜形抬高;(3)室性早搏的T波变尖，双支对称。本例患者既往心电图显示III、avF有异常Q波，V3～V6导联ST段压低。入院时心电图显示窦性心律各导联QRS－T形态与既往心电图相似，未见明显新发缺血引起的异常电活动;虽然室性早搏QRS-T不完全符合上述特点，但呈现明显ST段弓背向上抬高的心肌损伤变化，这一改变经心肌损伤标志物证实存在心肌梗死，有人认为可能与心肌缺血发生在心外膜下或仅有局灶性梗死有关［2］，但也有报道室性早搏亦能揭示大面积急性心肌梗死［3］。

因此，对于合并有糖尿病的高龄患者，仅室性早搏引起的心慌症状，应高度警惕发生心肌梗死，仔细阅读心电图，即使室性早搏QRS形态未见Q波，也要关注其ST-T的改变，及时作出正确诊断，为患者争取最佳治疗时机。

［1］ 马向荣.临床心电图学词典［M］.2版.北京:军事医学科学出版社，1998:502.

［2］ 卢喜烈.室性早搏有助于心肌梗死诊断［J］.临床心电学杂志，2005，14(1):7-8.

［3］ 童惠平，王亚军，刘俊薇，等.室性期前收缩揭示大面积急性心肌梗死1例［J］.心电学杂志，2005，24(4):214-215.

R542.22

B

10.3969/j.issn.1009－0754.2014.06.049

2014－05－08)

(本文编辑:张阵阵)

200081 上海，解放军第四一一医院心血管内科