153例第二产程剖宫产不同取胎方式效果观察

曲慧延，李茂珍，陈华生

·短篇论著·

153例第二产程剖宫产不同取胎方式效果观察

曲慧延，李茂珍，陈华生

第二产程;剖宫产术;新生儿窒息

剖宫产术是解决难产有效的手段。第二产程剖宫产以头位难产为主，此时胎头往往深嵌于骨盆，造成子宫下段极度扩张。若处理不当，则可能导致子宫切口裂伤、新生儿窒息、产后出血等［1］。笔者将广州市白云区太和医院2002年6月至2005年5月和广州新海医院2005年6月至2014年5月第二产程剖宫产的术中取胎方式及其手术情况进行了总结与探讨。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 上述时间在上述两院分娩的产妇共12 586例，行剖宫产术4 721例，第二产程剖宫产术153例。观察组55例剖宫产因胎头深入，娩头困难，采用了内倒转方式取出胎儿;对照组98例常规方式取出。比较2组在子宫切口裂伤、出血量等差异。观察组年龄21～35岁，平均26.5岁，孕周为(38.4±2.1)周，临产到手术开始的时间为(18.53± 0.5)h，宫口开全到手术开始的时间为(1.65±0.5)h。对照组年龄20～33岁，平均25.5岁，孕周为(38.7±2.4)周，临产到手术开始的时间为(16.5±5.3)h，宫口开全到手术开始的时间为(1.6±0.58)h。2组均为头位，无严重妊娠合并症，无胎盘早剥、前置胎盘，无凝血功能障碍，其手术指征为持续性枕横位、前不均倾位、持续性枕后位、高直后位、头盆不称、胎儿窘迫等，2组手术指征相比差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。2组年龄、孕周、产程长短等方面差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

表1 观察组与对照组第二产程剖宫产者手术指征比较(例)

1.2 方法 麻醉方式为腰麻加硬膜外麻醉。术式为下腹部横切口子宫下段剖宫产术。(1)观察组选择子宫下段膀胱腹膜反折下1～2 cm子宫下段的中部，高于子宫动脉分支的水平，做一横行切口，暴露羊膜囊，尽可能吸净羊水，然后由一手指引导剪刀将切口剪开，两侧向园韧带方向弧形向上延长，切口总长度约为10～12 cm。对枕后位、或前不均倾位等

胎头嵌入位置较低者，子宫下段切口处即为胎肩或下颌，一手压住切口处胎体，避免其横行膨出、堵塞切口，另一手顺胎体滑入宫腔，由胎儿腹侧牵胎足，以臀牵引方式缓慢牵出胎儿。(2)对照组子宫下段采用横切口，对枕后位胎头位置较低者，由于胎头过度仰伸，先一手潜入胎头枕部。另一手轻按胎儿下颔部将其转成俯屈位，然后将胎头娩出;枕横位先将其转成枕后位或枕前位娩出，两手配合改变胎头位置。胎头位置较低者可由助手经阴道协助上推胎头。术后常规使用抗菌素预防感染，催产素加强宫缩。

1.3 统计学处理 所得数据采用SPSS 12.0软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

内倒转取出胎儿组死产1例，为面先露，颏后位，入院时宫颈口已开全，产妇下腹痛明显，有子宫破裂先兆，无胎心，手术中见子宫下段极度扩张，牵足内倒转顺利娩出胎儿，无子宫切口延裂损伤，子宫收缩乏力，常规应用缩宫素外，出血600 ml。2组手术开始到胎儿娩出时间、子宫切口撕裂情况、出血量等见表2。

表2 观察组与对照组第二产程剖宫产者术中情况比较

3 讨论

近年来随着阴道助产技术应用的减少，剖宫产的增加，其对母婴的影响越来越受到学者的关注，特别是手术时机以及手术指征的选择［2-3］。由于围产期保健的加强，横位、臀位及明显头盆不称、骨盆畸形导致难产已少，上述情况绝大多数在产前检查得以确诊，在临产前剖宫产终止妊娠。而头位性难产成为临产后难产处理的突出问题，胎头位置异常是造成头位难产最主要的原因之一。本组153例难产孕产妇。胎头位置异常者占86.27%。在临产分娩过程中，顺产和难产的界限有时并不容易确定，加之部分产妇和家属对选择分娩方式进行不恰当的干扰，使头位难产不易做出早期诊断和及时处理。

阴道试产至第二产程因持续性枕横位、持续性枕后位、高直后位、头盆不称、滞产子宫先兆破裂、胎儿窘迫等，阴道矫正无效后而必须行剖宫产时，常导致第二产程超2 h，胎头深入骨盆。用常规手法托取胎头娩胎，很容易引起子宫切口撕裂、子宫动静脉损伤大出血等，对产妇健康危害很大，所以第二产程剖宫产的危险系数远大于其他产程剖宫产［4］。

戴钟英曾介绍对深嵌于骨盆的剖宫产托头用产钳，也提到子宫切口撕裂发生率很高［5］。笔者总结，当第二产程剖宫产不可避免时，在充分麻醉后行子宫下段取弧形切口，部位应选择在子宫下段的中部，高于子宫动脉分支的水平，即使切口撕裂也不损伤子宫动脉干，修补缝合也不会损伤输尿管。胎头入盆过深，切口切忌过低，以免宫颈撕裂。对胎头深入固定而娩头困难者，以内倒转臀牵引方式，明显缩短了取胎时间，在减少新生儿重度窒息、避免子宫切口撕裂方面效果好。因子宫切口撕裂的减少，也同时减少了手术中的出血量和术后病率等一系列并发症的发生。

也有专家推荐由术者上推胎肩，助手经阴道协助上推胎头，待胎头退出盆腔后再手取胎头［5］，但这种方法娩出胎儿用时更长、子宫切口撕裂多、术后病率高。因此笔者认为对胎头深入固定而娩头困难者，以内倒转臀牵引方式取出胎儿值得推荐。手术医师应当技术娴熟，掌握内倒转的分娩机转，切忌暴力操作。

［1］ 赵友萍，周琦，翟桂荣.第二产程剖宫产特征及其对母婴的影响［J］.北京医学，2006，28(8):478.

［2］ Fyfe EM，Anderson NH，North RA，et al.Risk offirst-stage and second-stage cesarean delivery by maternal body mass index among nulliparouswomen in labor at term［J］.JObstetGynecol，2011，117 (6):1315-1322.

［3］ 郑平，黄醒华，王淑珍.35年剖宫产率及适应症的变化［J］.中华妇产科杂志，1996，31(3):142-145.

［4］ Koyama S，Tomimatsu T，Kanagawa T，et al.Cervical insufficiencyfollowing cesarean delivery after prolonged second stage of labor: experiences oftwo cases［J］.JObstet Gynaecol Res，2010，36(2): 411-413.

［5］ 戴钟英.如何避免剖宫产手术中的一些错误［J］.实用妇产科杂志，2003，19(3):260-261.

R719.5

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10.3969/j.issn.1009－0754.2014.06.033

2014－03－18)

(本文编辑:张阵阵)

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