改良的完全腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术的手术配合

顾梅 陆云 尹恩静 柏斗胜 蒋国庆

（江苏省苏北人民医院手术室，江苏 扬州225001）

食管静脉曲张破裂出血是门脉高压疾病最严重的并发症和死亡原因之一，而脾脏切除加贲门周围血管断流术已成为我国外科干预的首选术式。肝硬化、门脉高压患者由于凝血功能障碍、腹腔血管曲张，手术风险大。我院对腹腔镜取脾技术进行了改良[1]，于2012年2月6日～3月19日连续施行10例改良的完全腹腔镜下脾切除加贲门周围血管离断术，疗效满意。现将手术配合报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 10例患者中，男5例、女5例，年龄37～75岁，平均（49.7±10.7）岁。均有上消化道出血史，术前均诊断为肝硬化、门脉高压、食管下段胃底静脉重度曲张、脾肿大并脾功能亢进。血吸虫性肝硬化1例，乙肝性肝硬化9例，2型糖尿病患者2例。肝功能Child-pugh分级，A级8例，B级2例。

1.2 手术简介

1.2.1 手术常规采用五孔法 先建立脐下观察孔，插入10mm Trocar，置入30°腹腔镜后，在右锁骨中线肋缘下方建立两处操作孔，均为10mm，在左锁骨中线肋缘下方约10cm处建立12mm操作孔，左腋前线脾下缘处建立10mm操作孔。

1.2.2 手术步骤 （1）用Ligasure离断脾胃韧带，游离脾动脉主干并予Hem-O-Lock夹闭之；（2）依次游离脾结肠韧带、脾肾韧带和脾膈韧带，用直线型切割吻合器（Endo-GIA）切断脾蒂；（3）用Ligasure离断贲门周围血管；（4）用旋切器旋切脾脏；（5）冲洗腹腔，查无出血，在脾窝处放置引流管。10例手术均成功开展，术中无一例中转进腹。

1.2.3 改良的创新点 以往该类手术术中需取一辅助切口或扩大一个操作孔至4cm左右，用于取出脾脏，而我院的手术方式则是利用旋切器经操作孔将脾脏旋切成条柱状取出，不需要辅助切口或扩大任何一个操作孔，将腹腔镜手术的创伤降低至最低，使其微创的特点体现得更好。

1.3 结果 通过手术室护士积极、认真配合，10例手术均获成功，无中转开腹。术后无一例出血。平均手术时间（288±54）min，平均术中出血量（240±217）ml，平均术后住院时间（11.3±3.2）d。

2 术前准备

2.1 患者准备 手术前访视患者，让患者观看手术录相，了解手术过程、目的、腔镜手术的优点、麻醉方法、手术前准备要点，从而减轻患者的心理负担，使之以良好的心态接受手术。术日热情接待患者，仔细核对无误后，建立静脉通道于左上肢。术前留置导尿宜在麻醉诱导期进行，这样既不易损伤尿道，又不易造成患者术后因尿管刺激而致的烦躁。

2.2 设备器械准备 由于手术较复杂，风险大，所需要的腔镜设备及精致器械较多，除一般腹腔镜胆囊手术器械外，还需要无损伤抓钳、直角分离钳、金手指拉钩、腹腔镜勺状取石钳、吸引器、长60mm的Endo-GIA及白色钉仓、Ligasure系统、旋切装置、血流回输系统等特殊器械设备。术前1d下午将所需器械设备准备充足，并保证性能良好，保证手术顺利进行。

3 术中配合

3.1 巡回护士的配合

3.1.1 是否选择插胃管及其时机的选择 为了患者术后快速康复，术中一般不放置胃管，但如果由于全身麻醉时引起的胃腔积气膨出影响手术时，可行临时性插入胃管，以达到排空胃腔积气的目的。插入时间一般选择在开始行贲门周围血管离断时。因为插入胃管时，存在刺破曲张的食道下段或胃底静脉而导致出血的风险，所以不宜过早插入胃管。插入时，将胃管用石蜡油充分润滑，动作轻柔，同时要注意胃管内引流液的顔色，如果有出血，一般会因正在进行的断流而停止。

3.1.2 患者体位的选择 行气管插管全身麻醉后。患者取“大”字位，双腿各外展15°，与会阴形成的三角位置刚好站1人为宜。术中根据不同的手术步骤，需将手术床调整至不同的手术体位。按手术步骤，当离断脾胃韧带及处理脾动脉时，仅取头高足低位；当处理脾下极、脾肾韧带及脾膈韧带时，取头高足低、右倾45°体位；当离断脾蒂时，将上述倾斜角度降至30°；当处理贲门周围血管及旋切脾脏时，将倾斜角度降至0°。

3.1.3 血液回输机的应用 在腹腔镜行脾切加贲门周围血管离断术中采用血液回输机行自体回输洗涤浓缩红细胞，可以显著提高术后血红蛋白的浓度，明显减少手术患者异体血的输入量[2]。肿大的脾脏内淤积了大量的血液。利用血液回输机回输术中的出血和脾脏中的血液，可以减少同种异体输血，这样既可以避免因输血引起的一些传染病及过敏等并发症，又可以缓解血制品的紧张度。术中巡回护士要仔细记录冲洗液体的数量、静脉输液量、尿液的颜色和数量，以准确计算失血量。

3.2 器械护士的配合

3.2.1 自制器械袖袋的应用 该手术使用特殊精致的腔镜器械较多，加之特殊的手术体位及术中频繁变换体位，给器械管理带来不便。因此，术中将手术衣的上半部置于患者下腹部，下半部下垂于患者会阴部。将两只袖口以1.5cm的宽度卷叠两道后对叠，再用布巾钳固定对叠的袖口，然后将两个袖管分别悬挂于左右两侧的腰部，充分利用手术衣两袖子的长度，便于将超声刀、Ligasure、电凝器等腔镜手术器械放于袖袋内，方便术者随时取用。严防掉落损坏，影响手术操作。

3.2.2 精准的器械传递 由于手术复杂，风险极大，不同的手术步骤时期，手术者需要不同的手术器械。器械护士必须熟悉手术步骤，从而提供及时、准确到位的手术器械。

3.2.2.1 离断脾胃韧带时，主刀者需要用一把无损伤抓钳与第一助手用两把无损伤抓钳一起牵拉、暴露好脾胃韧带，并用Ligasure离断之。

3.2.2.2 处理脾动脉时，主刀者需要一把分离钳和电凝钩进行脾动脉的游离，第一助手需要金手指拉钩挡开胃后壁、无损伤抓钳下压胰腺，以使脾动脉充分暴露。游离脾动脉约1.5cm的长度后，需用Hem-O-Lock夹闭之。

3.2.2.3 处理脾下极及脾结肠韧带时，主刀者一般用电凝钩打开脾结肠韧带，并用Ligasure切断脾下极血管，第一助手仍需要用金手指拉钩向下推开结肠脾曲，使脾结肠韧带保持适当的张力。

3.2.2.4 处理脾肾韧带、脾膈韧带时，需提前将腹腔镜勺状取石钳稍作改装后，给予主刀者用于挑拨脾脏，充分暴露上述韧带。我们事先将钳口紧闭，用无菌的粘贴膜将钳口包裹固定，利用其头部的圆钝性，因而不易损伤质脆的脾脏。主刀者一般选用Ligasure离断此处韧带。第一助手需用吸引器间断吸去离断时产生的聚集在脾后方的烟雾，同时及时吸去离断时的渗血。

3.2.2.5 处理胃短血管时，第一助手再次需要用金手指拉钩从胃后壁将胃牵向右上方，充分显露胃短韧带。

3.2.2.6 离断脾蒂时，通常用长60mm的Endo-GIA离断脾蒂，使用白色钉仓，应提前安装上钉仓。

3.2.2.7 贲门周围血管离断时，主刀者都选用Ligasure进行离断，第一助手常需要金手指拉钩来挑起胃后壁、压低胃前壁和托起左外叶，使得贲门周围不同部位的血管获得充分显露。

3.2.3 旋切器的使用技巧 脾脏完全离断后，用旋切器将脾脏旋切成条柱状取出。旋切脾脏时，旋切器安装﹑使用要正确，并妥善保护。应将旋速调至200转／min，将一托盘置于患者前胸壁上，用于盛放条柱状的脾脏组织。器械护士站立于患者左侧，右手固定托盘，及时接取标本，并密切关注手术进展，提醒术者注意保护周围脏器，避免损伤其它组织与脏器。

3.2.4 冲洗手术区 术毕冲洗手术区，不但可以吸净脾脏组织的碎屑，同时还能达到判断有无出血的作用。准备好冲洗泵，用温度约37℃的生理盐水进行冲洗，用生理盐水浸没手术区，通过观察有无活动性血丝漂起，来判定有无活动性出血。

4 体会

该手术是在完全腹腔镜下进行，不需要辅助切口或扩大任何一个操作孔取标本，是利用旋切器将脾脏旋切成条柱状经操作孔取出，将腹腔镜手术的创伤降低至最低，使其微创的特点体现得更好。手术比较复杂、风险大，不仅对手术室护士技术水平要求高，更需要手术医生和手术室护士之间默契配合。才能提高手术质量，缩短手术时间，为手术顺利进行提供保障。

[1]蒋国庆，钱建军，姚捷，等.改良的完全腹腔镜下脾切除加贲门周围血管离断术[J].中华普通外科杂志，2013，28（2）：149-150.

[2]Yuedong Wang，Yun Ji，Yangwen Zhu，et al.Laparoscopic splenectomy and azygoportal disconnection with intraoperative splenic blood salvage[J].Surg Endosc，2012，26（8）：2195-201.