一例回肠破裂合并结肠癌患者的诊治体会

燕占甫 李向娟 慕海峰

东南大学医学院附属南京同仁医院 南京 210000

1 病例资料

患者，男性、47 岁，突发腹痛1 h 入院，伴恶心、呕吐。入院查体:T:36.3°C ，P:76 次/分，板状腹、全腹压痛及反跳痛肠鸣音稍弱;腹平片提示膈下见游离气体，考虑消化道穿孔。急诊行剖腹探查术，术中见距回盲部50 cm 的回肠肠管增厚、变硬，旁边见肿大淋巴结，其余小肠、升结肠未见异常;距回盲部55 cm 左右肠管对系膜缘处一约2.0 cm 的破裂口，腹腔见大量食物残渣。予以破裂肠管修补、腹腔冲洗、增厚肠壁肿大淋巴结活检。病理结果:肠壁内出血伴多量中性粒细胞浸润、淋巴结无异常。术后四天恢复排气、排便，逐渐恢复饮食，除切口感染外恢复良好。术后1个月患者出现阵发性腹痛，肛门停止排气、排便;听诊肠鸣音活跃，可闻及气过水声。予以灌肠后恢复排气、排便，腹痛缓解。此后1周内反复出现腹胀、阵发性腹痛，腹平片仅见小气液平面;后行肠镜检查，结果提示结肠肝区占位，活检病理:高级别上皮内瘤变、灶性癌变。积极术前准备后，行右半结肠根治性切除。术后出现吻合口漏、胃瘫，1个月后上消化道大出血，积极抢救后出血停止，生命体征趋于稳定，但出现尿崩症，2 天后死亡。

2 讨论

2.1 回肠破裂和结肠癌无关 结肠癌大体分为肿块型、溃疡型、浸润型，浸润型癌肿沿肠壁呈浸润性生长，肠壁僵硬，肠管扩张差，很快引起肠腔环形狭窄，易发生急性肠梗阻，梗阻性大肠癌易合并肠穿孔。此患者为横结肠浸润型低分化腺癌，癌肿浸润性生长后，致肠管环状狭窄，肠内容物难以顺利通过狭窄部，而近端为回盲瓣，可造成闭袢性肠梗阻，造成肠管压力增高、扩张，引起肠管血运障碍;另梗阻后细菌的大量生长繁殖，产生大量毒素，加之结肠肠壁本身较薄，从而导致肠壁肠壁坏死和穿孔。但很少能影响到隔着回盲瓣的末端回肠。蔡三军［1］阐述结肠癌合并肠穿孔中，约3/4 发生于肿瘤所在的肠壁，1/4 发生在肿瘤近端结肠。故笔者认为此患者回肠破裂与横结肠癌没有直接关系。

2.2 回肠破裂原因分析 回肠破裂多有外伤所致，自发性肠破裂少见，可由Crohn 病、肠伤寒、及远端肠管梗阻肠管压力增高所致。此患者术中见;末端回肠充血、水肿伴有淋巴结肿大，高度与Crohn 病表现符合，但淋巴结及肠壁病理未证实。腹腔内见大量香瓜子，故此笔者认为患者回肠破裂原因可能与下列因素有关:结肠存在梗阻，回肠压力亦有所增高，肠壁水肿，遇尖锐物(香瓜子)破裂。香瓜子应占主要因素。

2.3 术中漏诊结肠癌原因分析 结肠癌可致急性肠梗阻、急性阑尾炎、肠穿孔、腹腔内出血等急腹症。结肠癌并发肠穿孔是结肠癌三大主要并发症之一，临床较少见，但并不罕见，发病率为0.6%～5.9%［2］。原因为:①肿瘤浸润肠壁并溃烂导致穿孔;②肿瘤直肠梗阻原因已在前面阐述，发生部位应为结肠，最易发生穿孔的部位为盲肠［3］。此患者术中术中探查情况与术前消化道穿孔诊断完全相符，不能确切判明回肠破裂与结肠疾病有相关因素，故尚未考虑到合并结肠癌可能，亦未仔细探查腹腔。另因患者急腹症入院，入院时未能全面采集病史。后追问病史此患者1个月前曾有上腹胀痛症状，曾行胃镜检查，此症状应考虑与结肠癌有关。此外患者每日大便次数没有增加，不能准确提供大便性状有无变化。以上种种原因导致剖腹探查术中漏诊横结肠癌。

3 体会

此患者先后经历回肠破裂修补及横结肠癌根治术，治疗战线拉长。此患者第一次术后肠内营养不十分理想，加之为医院职工考虑经济因素未给予强有力的场外营养支持，营养状况不佳。第二次手术后恢复不良，出现胃瘫等并发症，长期不能进食，肠粘膜屏障结构和功能损害、严重营养不良，最后出现消化道大出血、死亡。第一次术中漏诊结肠癌及术后营养支持不能与患者预后差应有直接关系。提醒我们:认真对待每一个患者，尽量全面采集病史，尤其急腹症患者(因剧烈疼痛，不配合医生的病史采集工作);探查手术术中要彻底探查腹腔，不遗漏死角，漏诊疾病，并重视及改善长期禁食患者营养不良情况。

［1］蔡三军. 结直肠肛管癌［M］. 北京:北京大学医学出版社，2006:171.

［2］焦志刚.表现为急腹症的结肠癌诊治分析［J］.临床医药实践杂志，2008，17(6):462 －463.

［3］中华医学会.临床诊疗指南—外科学分册［M］北京:人民卫生出版社，2006:198.