重型颅脑损伤术中急性脑膨出的原因及应对措施

蒋书亭

河南中牟县人民医院神经外科 中牟 451450

急性脑膨出为重型颅脑损伤术中严重并发症，临床处理棘手，为术后早期死亡常见原因，2007 －03—2013 －03，我科收治重型颅脑损伤术中急性脑膨出患者21例，现就其发生原因及处理方法报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组重型颅脑损伤术中急性脑膨出患者21例中男15例，女6例，年龄17～61 岁，平均36.5 岁，其中交通事故伤14例，坠落伤6例，打击伤1例，受伤至入院时间35 min～4 h，GCS 评分6～7 分9例，3～5 分12例，深昏迷8例，中度昏迷9例，浅昏迷4例，单侧瞳孔散大17例，双侧瞳孔散大19例，头颅CT 检查均有中线移位及颅内血肿，硬脑膜下血肿18例，硬脑膜外血肿10例，脑内血肿8例，混合型血肿3例，脑疝形成16例，其中中线移位≥1 cm 者9例，＜1 cm 者7例;合并颅骨骨折12例，四肢骨折9例、骨盆骨折5例、血气胸4例、创伤性休克4例、腹内脏器损伤3例。

1.2 治疗方法 急诊全麻下行颅内血肿清除、去大骨瓣减压手术治疗，20%露醇快速静滴结合过度换气降低颅内压，骨窗要足够低，尽量暴露前中颅窝底，解除侧裂静脉回流压迫，硬膜下血肿者先于颞部钻孔释放部分未凝血肿降低颅内压，“十”字型挑开硬膜，释放血肿内部分积血，血肿清除时避免脑组织移位过大、过快，硬膜打开或硬膜下血肿清除过程中脑组织膨出，脑搏动减弱或消失，皮层弥漫性小点状渗血灶，立即快速静滴20%甘露醇250 ml、过度通气，加大丙泊酚用量控制收缩压90 mm Hg(1 mm Hg =0.133 kPa)左右，每次时间≤3 min，反复数次至脑膨出减轻消失，脑膨出未减轻者探查同侧、对侧脑内血肿，经处理仍无法关颅者，可切除部分膨出非功能区脑组织。

2 结果

术中急性脑膨出主要原因为迟发性颅内血肿13例(61.9%)，其中同侧脑内血肿6例，对侧硬脑膜外血肿2例，对侧硬脑膜下血肿3例，对侧脑内血肿2例;急性弥漫性脑肿胀4例(19.0%)，外伤性大面积脑梗死2例(9.5%);广泛性脑挫裂伤1例(4.8);严重脑组织缺血缺氧1例(4.8);经对脑膨出原因综合处理后均关颅成功。术后给予综合治疗，格拉斯哥预后(GOS)标准评定，患者存活11例(52.4%)，其中良好4例，中、重残3例，轻残3例，植物生存1例;死亡10例(47.6%)，分别死于严重原发性脑干损伤、大面积脑梗死、多器官功能衰竭、严重多发伤等。

3 讨论

重型颅脑损伤患者机体处于高血流动力学状态，神经功能调节紊乱，脑血管自动调节功能丧失，脑血管急性扩张，颅内压急剧升高。迟发型颅内血肿、急性脑水肿、广泛性脑挫裂伤、外伤性脑梗死及低血压性脑灌注不足为急性脑膨出主要诱发因素，可加重脑组织缺血、缺氧及坏死，预后极差，术前应准确判断危险因素，针对性预防，及时处理。

术中迟发性血肿产生与压力填塞效应的减轻或消除有关，脑内挫伤小血管、桥静脉、板障骨折及破损硬膜动脉极易出血，因术前颅内高压及肿胀脑组织压迫出血较少，压力填塞效应骤然减轻消失，破损血管及板障迅速出血，多于同侧脑内、对侧硬脑膜下、硬膜外及脑内形成迟发性血肿，引发急性脑膨出。重度颅脑损伤后脑疝形成、严重脑缺血缺氧、大面积外伤性脑梗死等可致脑水肿加重，引发急性脑膨出，颅脑CT 中线明显移位而血肿占位效应小，同侧基底池、环池、三脑室及侧脑室受压或消失，脑组织密度较高者急性脑肿胀可能较大，术中硬膜张力高、脑搏动差提示脑膨出发生可能，应尽可能降低颅内压，以免脑组织瞬间疝出并嵌顿。

术中注意患者头部位置摆放，以免颅内静脉回流障碍引起脑缺血及血管痉挛，应用脱水药物、过度通气降低颅内压，逐步切开硬脑膜减压，清除血肿及碎裂脑组织，深部血肿清除应准确定位，尽可能减少深部组织干扰，出现脑膨出时立即控制性降压，常用方法为加大丙泊酚用量，能收缩脑血管，减少脑血流量，降低颅内压，抑制脑组织代谢，有一定的脑保护作用，将收缩压控制在60～90 mm Hg，2～3 min 后恢复至原水平，反复数次直至脑血管自动调节功能恢复，及时保护与处理膨出脑组织，脑膨出进行性加重者应用术中超声检查了解迟发血肿部位，在无颅骨干扰情况下接近CT 表现，及时下一步手术［1］。酌情选择对侧开颅减压及双侧平衡开颅减压，患者预后可明显优于术后复查CT再行对侧开颅减压者［2］。

大面积外伤性脑梗死多见于年轻患者，表现为脑组织表面苍白、搏动减弱或消失，脑组织膨出不明显者可行内减压术及颞肌贴覆术，去大骨瓣减压术可有效改善预后［3］。经脱水、过度通气、控制性降压等处理无效者，可清除挫裂额颞叶脑组织后方考虑膨出脑组织切除，边关颅边切除膨出脑组织［4］，切忌强行关颅。术后给予综合治疗，可提高疗效。

术前准确评估、术中准确判断并及时处理，为重度颅脑损伤术中急性脑膨出有效防治措施，可减低致残及死亡率，改善患者预后。

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