单鼻孔经蝶显微手术切除垂体瘤的体会

牛志强 邢云飞

河南安阳市肿瘤医院外科 安阳 455000

垂体腺瘤是一种常见的良性肿瘤，在人群的发病率为1/10万，约占颅内肿瘤的10%，近年来有增多趋势［1］。目前，手术切除仍是垂体腺瘤的主要治疗方法，手术方法有开颅手术和经蝶窦手术。2008 －07—2013 －01，我院对31例垂体腺瘤采用经鼻蝶入路显微手术治疗，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组垂体腺瘤患者31例中男12例，女19例;年龄22～75 岁，中位年龄50 岁。病程10 d～8年。临床表现:头痛10例，闭经泌乳15例，视力视野改变13例，肢端肥大3例，糖尿病症状3例，无症状1例。所有患者术前均行垂体MRI、蝶窦冠状位CT 平扫、内分泌垂体激素检查及眼科视力视野测定。其中垂体MRI 检查发现微腺瘤(直径＜1 cm)10例，大腺瘤(直径1～3 cm)15例，巨大型腺瘤(直径＞3 cm)6例。术前内分泌学检查发现泌乳素水平升高18例，生长激素水平升高5例，无功能性腺瘤8例。

1.2 手术方法 术前常规剪鼻毛，清洁鼻腔，多数选右侧单鼻孔经蝶入路，经口插管全身麻醉，头后仰约20 °。额面部及双侧鼻腔常规消毒后，将浸有1% 肾上腺素的棉条放入双侧鼻腔约5 min，使鼻黏膜血管收缩以减少出血。用鼻窥器撑开前鼻腔，置手术显微镜，切开鼻中隔黏膜，鼻窥器直接推断骨性鼻中隔并将其推向对侧，显微镜下可见中线骨性隆起结构及两侧蝶窦开口，凿开蝶窦前壁1.5 cm ×1.5 cm，剥离窦内黏膜，辨认鞍底后，用骨凿于鞍底前下部形成约10 mm×10 mm 大小骨窗，用细针穿刺硬膜并确认无动脉瘤后，“十”字形切开硬膜即见肿瘤，显微镜下仔细辨认肿瘤组织，用垂体瘤刮匙、细吸引器小心依次将肿瘤底部、后部、两侧、前上部分块清除，直到鞍隔塌陷满意。清理瘤床并充分止血，以吸收性明胶海绵填充鞍底，退出鼻窥器、复位骨性鼻中隔，双侧鼻腔内置入油纱条压迫止血。术后常规抗感染治疗48 h，术后24～48 h 拔出油纱条，确认无脑脊液鼻漏后患者即可下床。

2 结果

全组31例中，全切26例，次全切5例，部分切除1例。术前视力障碍13例中，术后视力视野均有不同程度改善;术前高泌乳素患者18例，术后激素水平恢复13例，5例较术前有明显下降;术前高生长激素患者5例，术后4例恢复正常，1例激素水平未完全恢复正常，但较术前明显下降，术前表现为糖尿病症状患者，术后血糖均恢复正常。术后出现脑脊液鼻漏5例，其中1例伴有颅内感染，经对症处理后均恢复正常，垂体功能低下1例，少量外源性激素补充纠正，1例部分切除患者，3个月后再次手术治疗，术中全切除。

3 讨论

垂体腺瘤手术治疗的目的是切除肿瘤，解除肿瘤的占位效应及高水平激素分泌，同时保护残存垂体功能，避免并发症发生［2］。经过长期的经验积累和显微外科手术技术的改进，经单鼻蝶窦入路被公认为是最理想的治疗垂体腺瘤的手术方式，大部分的垂体腺瘤都可以采用此手术进行切除，尤其近些年随着扩大经蝶的概念提出，经单鼻蝶窦入路的适应症又进一步扩大［3］。就目前技术而言，90%以上的垂体腺瘤适合经蝶窦入路手术［4］。但并不是经鼻蝶入路显微手术适合所有的垂体腺瘤患者，这要求神经外科医师结合自身技术和经验以及医院的条件选择合适患者。以下是作者对手术的一些体会及经验总结。

术前要认真仔细分析影像资料，了解手术相关结构解剖特点，明确蝶窦内分隔和鞍底与蝶骨平台及斜坡之间夹角的情况，并且要了解肿瘤的大小，是否偏向一侧，与颈内动脉的关系如是否包绕及肿瘤质地等情况，做到心中有数;术中需要准确辨认解剖结构，确认蝶窦开口及鞍底是手术的重要前提，但蝶窦口位置和形态因蝶窦气化程度不同变异较大，有时甚至单侧缺如;鞍底有的较突出于蝶窦内，有些较平坦，这些都需要根据术前影像资料及术中相关的多个解剖结构来精确定位，术中强调要始终保持在中线操作，明确术中自己所处位置，鞍底及硬膜打开后，肿瘤切除需要，肿瘤切除应按一定的顺序进行，在显微镜下先切除鞍底部位的肿瘤组织，然后刮出左右两侧海绵窦旁肿瘤组织，再刮出鞍上后上方肿瘤组织，最后刮出鞍上前上方肿瘤组织［5］。术中要防止鞍隔过早塌陷影响肿瘤切除，鞍隔下降完全表明肿瘤切除彻底，若鞍隔不下降或下降不完全提示仍有肿瘤残余，结合内镜观察瘤床切除残余肿瘤。垂体组织在镜下呈桔红色，质地韧，术中切除肿瘤过程中要及时识别并保护，术中操作要轻柔。

尿崩症是垂体腺瘤经单鼻蝶窦手术入路切除后较常见的的并发症。本组病例显示尿崩症多为一过性，程度较轻，一般3 d～1周后可恢复正常。水、电解质紊乱轻微，对人体内环境影响不大，一般不需要治疗。经蝶窦入路切除垂体腺瘤术中脑脊液漏的发生并不少见，常常由于肿瘤较大、质地硬韧，肿瘤组织与鞍隔粘连难以分离。从本组病例的结果来看，老年患者无功能质硬大腺瘤易发生脑脊液渗漏，考虑与暴露范围大、手术操作复杂、鞍膈菲薄等原因相关。小的漏口可以用明胶海绵填塞并用医用胶封闭，大的漏口则需进行鞍底脑膜修补，本组病例脑脊液漏的修补材料采用自体组织，如脂肪、筋膜、肌肉等。修补后根据漏口的大小决定是否放置腰大池引流并严格卧床，本组术后出现脑脊液漏5例，其中1例并发颅内感染，经过治疗患者术后均取得较好效果。手术相关的垂体前叶功能低下问题一直是患者和术者讨论的主要问题。本组病例的结果显示，经单鼻蝶窦手术可以使绝大多数垂体激素高分泌水平患者获得缓解和治愈，但少数病例出现了垂体前叶功能低下。本组中1例患者术后出现垂体功能低下，经过激素替代治疗3个月后复查垂体功能基本恢复正常，预后良好。本组中有1例患者，术前磁共振检查示肿瘤呈哑铃状生长，术中肿瘤质地硬韧，虽采取相关措施但仍难以让鞍上肿瘤下降到鞍内，首次手术部分切除，术后3个月复查鞍上部分肿瘤完全下降入鞍内，再次手术全切除，术后恢复良好。

本组经单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术病例显示肿瘤切除的较为彻底，显微镜下可以全部切除肿瘤，内分泌功能治愈缓解率高，绝大多数患者能达到临床治愈。手术耗时较短，并发症较少，反应轻，恢复较快。本组无视神经损伤、动脉损伤等发生，无死亡病例。这与刘希［6］等文献报告的结果类似，提示该术式治疗垂体瘤可靠、有效。

综上所述，显微镜下经单鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤是一种可靠、有效的术式，术者在准确掌握手术适应证和禁忌证的前提下，不断提高自身显微手术技术及经验，以确保手术的疗效并尽量减少并发症的发生。

［1］王忠诚.王忠诚神经外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社，2005:620 －621.

［2］王任直.垂体腺瘤的规范化诊断和治疗［J］.中华神经外科杂志，2006，22(6):325 －326.

［3］Rhoton AL. Operative techniques and instrumentation for neurosurgery［J］. Neurosurgery，2003，53(4):907 －934.

［4］Couldwell WT. Transsphenoidal and transcranial surgery for pituitaryadenomas［J］. J Neurooncology，2004，69(1 －3):237－256.

［5］蔡梅钦，秦峰，郭英. 伴甲介型、鞍前型蝶窦的垂体腺瘤经碟入路手术治疗研究［J］. 中华神经医学杂志，2010，9(11):1 122 －1 124.

［6］郭俊，胡晓晨，伏林山，等. 经单鼻孔蝶窦入路显微手术切除垂体瘤［J］. 中国临床神经科学杂志，2010，18 (1):42－45.