皮质中央区脑膜瘤的显微手术治疗

刘平

湖南桃江县人民医院神经外科 桃江 413400

中央区脑膜瘤是指位于中央沟附近压迫中央前后回的颅内脑膜瘤［1］，不包括中央沟附近压迫中央前后回的镰旁和上矢状窦旁脑膜瘤。如何在切除此区肿瘤的同时，保全重要结构的功能，是手术的重点和难点。本文对23例应用显微外科技术手术治疗的中央区脑膜瘤患者进行了临床总结，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院神经外科2001 -01—2013 -10 间显微手术治疗的23例中央区脑膜瘤患者为研究对象，其中男10例，女13例;男女比例为1∶1.3。年龄12～72 岁，平均(43.87 ±9.8)岁。

1.2 临床表现 以头晕、局限性运动性癫痫和一侧或单肢肌力减弱多见，还有视乳头水肿、头痛、呕吐等。其中一侧肢体轻瘫2例，一侧动眼神经麻痹4例，动眼、滑车神经麻痹2例。同侧面部麻木1例，并伴三叉神经痛1例。一眼失明另一眼视力减退6例，单眼失明2例，单眼视力减退2例。癫痫发作4例，轻度尿崩2例，记忆力减退及轻度精神障碍2例。

1.3 影像学表现 23例患者均经CT 和MRI 检查。肿瘤直径2.5～7.5 cm，平均(5.1 ±0.98)cm，2例肿瘤直径＜3 cm ，14例肿瘤直径3～6 cm，7例肿瘤直径＞6 cm 。3例肿瘤周围未见水肿，3例肿瘤周边水肿(水肿带最大宽度＜1 cm)，7例肿瘤周围明显水肿(水肿带最大宽度1～3 cm)，10例肿瘤周围严重水肿(水肿带最大宽度＞3 cm)。

1.4 手术方法 手术入路和骨瓣设计根据肿瘤的部位、大小、血供情况及矢状窦是否受累而定。所有病例均采用显微外科技术切除肿瘤。先放脑脊液，使颅内压和脑张力下降。使用自动牵开器牵开脑组织，暴露瘤体。肿瘤较小者，先处理基底部以阻断肿瘤的血供，再完整切除。瘤体较大时，应先在包膜内分块切除，使肿瘤包膜充分塌陷，再将肿瘤包膜向瘤腔方向牵拉，向下和两侧分离与视神经、视交叉和颈内动脉等的粘连。一般情况下肿瘤与神经、血管及脑组织之间有一个蛛网膜间隙，分离肿瘤包膜时要在该间隙内进行。由于蛛网膜下腔有许多正常的小穿动脉，分离时应尽量减少双极电凝的使用。吸引器的吸力应尽量减小，肿瘤基底予以切除并电灼，受肿瘤侵润的颅骨与脑膜必要时予以一并切除。

2 结果

肿瘤切除程度按Simpson 分级标准［2］，23例患者中Simpson一级切除9例(39.1%)，其他14例(60.9%)。因为有颅骨侵蚀均为二级切除。其中15例(65.2%患者)肿瘤体积大及肿瘤周围严重水肿术后出现对侧不全偏瘫或原有肌力减退加重。3例患者术后并发不需手术处理的颅内血肿，其中1例为远隔部位的硬膜外血肿，2例患者并发颅内感染，3例发生下肢深静脉血栓，1例发生肺栓塞死亡。15例出院时对侧不全偏瘫或单肢瘫的患者中14例出院后得到3～26个月随访，平均8.46个月。14例中10例肌力恢复5 级，另4例瘫痪肢体肌力2～4 级，2例复发再次手术，其余未见肿瘤复发。

3 讨论

按照脑膜瘤传统的分类方法，中央区脑膜瘤是大脑凸面脑膜瘤的一种。本文通过对23例中央区脑膜瘤的治疗，发现中央区脑膜瘤与其他大脑凸面脑膜瘤的临床表现和手术并发症存在明显差异。即中央区脑膜瘤癫痫和肢体肌力减退的发生率明显高于其他部位的大脑凸面脑膜瘤。中央区脑膜瘤术后运动障碍的发生率也明显高于其他部位的大脑凸面脑膜瘤。手术切除皮质中央区脑膜瘤病死率高、致残率高，常常肿瘤不能全切除［3-4］，肿瘤易复发。可知中央区脑膜瘤是一种特殊的大脑凸面脑膜瘤，其本身及手术易造成运动区皮层的损伤，明确中央区脑膜瘤的这一特性有益于手术方案的制定和判断预后。

通过对23例中央区脑膜瘤的总结，发现高达65.2%的患者术后出现对侧不全偏瘫或原有肌力减退加重。尽管多数患者的运动障碍在出院时或出院后好转或消失，但通过随访发现至少仍有4例患者留有永久性肢体不全瘫的严重后遗症。由于病例数较少，这类脑膜瘤术后永久性肢体瘫痪的确切发生率还不清楚，有待以后进一步研究。脑膜瘤的血供部分来自于颈内动脉的软脑膜血管，在有软脑膜供血的区域软脑膜与瘤壁已融合为一体。分离这部分肿瘤只能通过软脑膜下进行，会形成局部软脑膜与脑皮层的剥离，造成局部皮层缺血性损伤，因而肿瘤切除造成的脑损伤是不可避免的。如这种损伤发生在运动区皮层，就可能出现术后肢体肌力减退。另脑膜瘤切除后出现的减压性脑水肿也是造成术后肢体瘫痪的原因之一［5］。

分离脑膜瘤造成的脑组织损伤与肿瘤与脑组织粘连程度有关。粘连不紧密的区域可以做到软脑膜外分离，一般不至于造成周围脑组织的损伤，而粘连紧密的区域分离只能通过软脑膜下进行，易于造成脑损伤。一般认为肿瘤越大、周围水肿越严重、颈内动脉血供越丰富、肿瘤与脑组织粘连越紧密，通过软脑膜下分离的区域相对较大［6］，分离造成脑组织损伤可能性越大。本组15例术后出现运动障碍患者肿瘤周围严重水肿。有学者［7］认为脑膜瘤与脑组织粘连程度还与肿瘤的MR 信号及肿瘤周围是否存在薄层的脑脊液信号带有关，但尚存有争议。故中央区脑膜瘤术前应进行充分影像学评价，进行功能区定位以判断手术的难易程度和预后［8］。

总之，对皮质中央区的脑膜瘤，应当争取早期手术治疗，术前应充分研究其影像学资料，选择适当的手术入路。应用显微外科技术可最大限度地减少对皮层脑组织和血管的损伤。尽量争取全切肿瘤，在提高全切除率的同时，又能减少严重并发症的发生并避免手术死亡，使患者达到较满意的生存质量。

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