蛛网膜下腔出血合并神经源性肺水肿临床分析

杨铁城 李建国 于东明 徐 玢 郭 伟

首都医科大学附属北京天坛医院急诊科，北京 100050

神经源性肺水肿（neurogenic pulmonary edema，NPE）是指在没有心肺原发性疾病和损伤的情况下，由于颅脑损伤或中枢神经系统疾病引起的肺水肿[1-2]，其常见临床表现为原发神经损伤外合并急性呼吸困难、肺部啰音、低氧血症，胸部X 线出现双肺弥漫性渗出改变。蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是引起NPE 较为常见的病因[1-2]。 本研究回顾性分析12 例SAH 并发NPE 病例的临床资料，结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2012 年4 月～2013 年1 月首都医科大学附属北京天坛医院（以下简称“我院”）急诊科收治的资料完整的207 例SAH 临床资料进行回顾性分析。

1.2 方法

所有SAH 病例诊断符合2005 年《中国脑血管病防治指南》制订的诊断标准。即突发剧烈头痛、多伴有恶心、呕吐；少数患者可有局灶性神经功能缺损的征象；脑膜刺激征明显；头颅CT 显示蛛网膜下腔内高密度影可以确诊SAH； 如CT 无阳性发现但临床可疑SAH，腰穿可见均匀血性脑脊液。 排除标准：既往冠心病、心脏瓣膜病、心肌病、心律失常等明确的器质性心脏病；既往慢性阻塞性肺疾病等、哮喘、肺间质疾病史； 来诊时SAH 发病已超过3 d。 NPE 诊断主要综合分析患者临床表现和辅助检查后做出，即SAH 发病后出现呼吸困难及或肺部啰音结合肺水肿的胸部影像学特征，除外原发心肺疾患所致即可诊断[2]。根据以上标准筛选的NPE 病例，分析其临床资料如发病时间、症状体征、胸片、心电图（ECG）、氧合指数（PaO2/FiO2）及血清心肌损伤标志物、超声心动图（UCG）、头颅CT 血管造影/数字造影（CTA/DSA）、针对NPE 的主要治疗干预措施及临床结局等。

所有胸部X 线均在收入急诊抢救室6 h 内完成，心肌损伤标志物肌钙蛋白Ⅰ（TNⅠ）升高判定标准为入院24 h 内任何1 次TNⅠ＞0.05 ng/L。

采用Hunt-Hess 分级评估SAH 严重程度，0 级：未破裂动脉瘤；Ⅰ级：无症状或轻微头痛；Ⅱ级：中、重度头痛、脑膜刺激征、颅神经麻痹；Ⅲ级：嗜睡，意识混浊，轻度局灶神经体征；Ⅳ级：昏迷，中或重度偏瘫，有早期去脑强直或自主神经功能紊乱；Ⅴ级：深昏迷，去大脑强直，濒死状态。

2 结果

207 例SAH 患者中合并NPE 共12 例，其中男4 例，女8 例，平均年龄（52.4±13.7）岁，NPE 发生率为5.7%，具体临床资料见表1。12 例患者均通过CTA/DSA确诊为颅内动脉瘤破裂导致SAH，Hunt-Hess 分级Ⅲ～Ⅳ级。 大脑前动脉（ACA）、大脑中动脉（MCA）动脉瘤各1 例，前交通动脉（ACOA）动脉瘤4 例，后交通动脉（PCOA）动脉瘤6 例。 12 例患者除2 例既往有高血压病史外，其他病例均体健。所有NPE 均发生于在SAH发病后12 h 内。 临床表现为不同程度的呼吸困难，4 例发生呼吸骤停。 5 例肺部听诊未见明显异常，7 例听诊可闻及不同程度的干湿啰音。所有病例均出现不同程度的氧合异常，7 例出现呼吸衰竭。 2 例ECG 正常，1 例表现为类似急性心梗的ST 段抬高/病理性Q波，其余表现为窦缓、窦速、房颤，有时出现非特异ST-T 改变。11 例TNⅠ增高。UCG 检查，1 例出现节段性室壁运动障碍，余未见异常。针对NPE 的治疗，8 例给予气管插管机械通气，4 例给予面罩吸氧。 液体管理，4 例给予了限制入量及利尿治疗。 12 例患者最终6 例生存出院，6 例病死。

表1 12 例蛛网膜下腔出血合并神经源性肺水肿的临床资料

3 讨论

NPE 为继发于各中枢神经系统损伤、以急性呼吸困难和低氧血症为主要特点的临床综合征。常见病因为SAH、颅脑外伤及癫痫持续状态[1-2]。 目前关于SAH后NPE 的发病率报道不多，且差异较大，介于2.0%～42.9%之间[3-5]。 本研究显示，SAH 后NPE 的发生率为5.7%，且所有NPE 均发生在SAH 发病12 h 内。

NPE 是一个复杂的病理过程，是多种因素综合作用的结果，其具体发病机制尚不完全清楚。 一方面颅内压急剧增高，另一方面往往累及丘脑下部及脑干重要神经核团，两者共同导致交感神经过度兴奋引起儿茶酚胺大量释放，引起全身血管收缩，机体血流动力学急剧变化，使大量液体潴留在肺组织。同时，血流动力变化损伤肺毛细血管内皮，导致其通透性增加。 而由脑损伤诱发的炎性反应，大量炎症介质释放，同样可能肺毛细血管内皮破坏。在以上多种机制共同作用下，大量血液进肺循环，形成肺水肿[1-2]。 已有研究显示，急剧增高的颅内压与血管外肺水（EVLW）增加和肺水肿的发生相关[6-7]。 而近来有研究表明，SAH 导致的NPE,儿茶酚胺大量释放，去甲肾上腺素可能较肾上腺素扮演更重要的角色[8]。

关于NPE 的诊断，近来有学者提出如下诊断标准：①双肺渗出性改变；②PaO2/FiO2＜200；③没有左房高压证据；④严重神经损伤；⑤除外可导致急性呼吸困难的常见病因（误吸、大量输血、全身感染）。从以上标准来看，严格意义上的NPE 诊断应该通过血流动力学监测除外心源性肺水肿[1]。 但研究表明各种急性脑损伤尤其是SAH 发生时往往合并心脏损伤，可表现为局灶性心肌细胞坏死、心电图异常，心律失常、左心室运动异常，严重时可影响左心室功能，出现急性左心功能不全[9]。一项回顾性研究显示，既往无心脏疾病的SAH 患者除出现ECG、UCG 及心肌酶的改变外，同时表现肺毛细血管楔压的升高。这些患者出现局灶性心肌损伤，但冠脉正常且无心肌梗死证据[10]。 同样，有报道显示可逆性心功能不全可见于脑外伤后并发NPE 的患者[11]。 因此，严重脑损伤导致心脏损伤可能同时参与了肺水肿的发生及发展。诊断一味强调除外左房压升高值得探讨，同时临床亦难以实现。 目前文献中关于NPE 的诊断仍大多依赖于临床表现，即急性中枢神经系统疾病中，突然出现呼吸窘迫及或肺部啰音；低氧血症、双肺相应X 线征；无过量、过速输液，除外原发心、肺、肾疾患。

采用上述诊断标准，本研究SAH 患者中NPE 的发生率为5.7%，且所有NPE 均发生在SAH 发病12 h内。 一般来说，神经疾病发病12 h 内出现的肺水肿为早发型NPE，如出现在12～24 h 则认为是迟发型NPE[12]。近来有研究表明SAH 病程中胸部X 线出现双肺渗出性改变较为常见，但其中约一半发生于SAH 发病72 h后[13]。 在缺乏血流动力学监测的条件下，随着病程的进展肺水肿的诊断不可避免的受到吸入性肺炎、心衰等情况的影响。 而SAH 后即刻发生的呼吸困难和低氧血症及双肺渗出性改变更能准确反映NPE 的病理生理过程。

需要注意的是本组NPE 病例有4 例以呼吸骤停为NPE 的首发表现，其中1 例发生在转运行头颅CT过程中。研究表明NPE 导致猝死是SAH 患者的重要病死原因[14]。 认识这一点，SAH 发病早期尤其是发病数小时内需注意呼吸功能评估及时氧疗，避免出现NPE导致的呼吸骤停。 本组病例均出现急性肺损伤，其中呼吸衰竭7 例。 有研究显示SAH 后80%的病例出现氧合障碍（肺泡-动脉氧分压差异常），而其中50%胸部X 线检查正常，氧合障碍病因分别为NPE（7%）、肺不张（25%）、肺炎（10%），43%则为原因不明[15]。

NPE 的发生与脑损伤的严重程度密切相关[16-17]，本组NPE 病例均为重症SAH（Hunt-Hess Ⅲ～Ⅳ级）患者。 解剖学上讲，所谓NPE“触发区”位于下丘脑和延髓。研究表明，SAH 后NPE 的发生与破裂动脉瘤位置相关，本组病例6 例为后交通动脉瘤破裂。 尸检资料表明，SAH 合并心肺功能受损者，下丘脑受累比例明显增高[18]。 推测其机制可能为wills 环附近尤其是PCOA 破裂可能通过局部血液刺激、继发缺血及颅内压增加等机制介导下丘脑损伤，从而引起儿茶酚胺的大量释放，导致NEP 的发生[1920]。

如前所述，SAH 后心电图异常和心肌损伤标记物水平升高广有报道[16,21]，且这些患者大多没有器质性心脏病的证据。 常见的ECG 异常包括病理性Q 波、QT 间期延长、窦缓、窦速、ST-T 改变等。 ECG 异常和心肌损伤标记物水平升高的发生机制可能与颅内压升高、交感兴奋、儿茶酚胺大量释放有关。 本组NPE病例除ECG 异常外，11 例出现TNⅠ升高，提示NPE发生时心肌损伤亦很常见。 研究显示，TNⅠ升高增加心肺并发症及迟发性脑缺血的风险，与病死及不良神经功能亦密切相关[21]。 SAH 后UCG 异常文献也屡有报道，且UCG 异常的发生概率与SAH 严重程度相关，严重神经功能损伤者UCG 异常的比例可高达30%～50%[17]。 UCG 主要表现以节段性室壁运动异常最为常见，有时可见左室收缩功能受损[22-23]。

针对NPE 的治疗方面，研究显示，采用一切可能手段包括药物及手术干预积极降低颅内压减轻脑损伤可以改善NPE 导致的缺氧[24-25]。 而针对急性脑损伤导致的交感神经兴奋剂和儿茶酚胺释放，α 及（或）β受体阻断剂在动物研究中显示可改善血流动力学、纠正缺氧[26-27]，但在临床应用方面却鲜有报道。本组患者8 例给予气管插管机械通气，4 例给予面罩吸氧，最终6 例病死。 NPE 的治疗原则主要为呼吸和循环支持，如何兼顾改善缺氧和脑血循环是NPE 治疗的难点。正压通气尤其是较高水平呼气末正压（PEEP）常导致胸内压增高、心输出量降低而引起脑灌注下降。因此，严格意义上讲机械通气同时需要有创血流动力学监测，但临床往往不易实施。 对于SAH 合并NPE 者，早期建立人工气道，正压通气，不仅可以快速纠正缺氧，更有利于充分镇静止痛，减少再次出血的风险。

SAH 后NPE 患者的液体管理也颇为不易，传统的观点认为，与低血容量的SAH 患者相比，血容量正常者发生NPE 的风险增加[9]。 但近来有研究显示，与未合并NPE 的患者相比，SAH 合并NPE 者更易出现血容量不足[28]，作者提出在治疗NPE 时应防止血容量进一步减少而导致迟发性脑缺血。

综上所述，SAH 合并NPE 与心肺疾病导致的急性肺水肿临床特点多有不同，其治疗原则主要为呼吸和循环支持，如何兼顾改善缺氧和脑血循环是NPE治疗的难点。对于重症SAH 合并NPE 的治疗，需要有经验的管理团队密切监测评估患者的心肺功能。及早鉴别呼吸困难的病因，积极干预低氧血症，科学进行液体管理。 重症病例建立人工气道合理呼吸支持，必要时行有创血流动力学监测指导治疗。

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