优质护理对颅脑外伤患者血糖、血脂变化的影响

卢斌华 邵 盼 童民锋

浙江大学附属金华医院神经外科二区，浙江金华 321000

颅脑外伤是由于受到外界直接或间接的暴力，导致头颅损伤的创伤性疾病[1]。 临床可见头皮裂伤或撕脱伤、头皮或颅内血肿、颅骨骨折、脑挫伤或脑震荡等表现，并伴有不同程度的头痛、头晕、恶心呕吐、意识、运动障碍等症状[2]。颅脑外伤在临床上十分常见，经统计，其发生率可高达30%～50%，并呈逐年上升趋势[3]。随着颅脑外科手术技术的发展，为了降低其较高的致残率和致死率，人们更加重视颅脑外伤的防治及预后[4-5]。 现代医学多采取常规的基础治疗与护理方案，但效果并不理想，无法减轻患者痛苦。研究发现，优质护理方案能够明确凝血功能检验结果并控制血脂及血糖水平。为了改善预后，笔者做了大量研究。通过观察血糖、血脂的水平来探究优质护理方案对颅脑外伤患者的影响效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013 年1 月～2014 年6 月于浙江大学附属金华医院（以下简称“我院”）以颅脑外伤为诊断而入院的患者81 例，所有患者术前格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分均小于8 分。 其中硬膜下血肿19 例，硬膜外血肿31 例，多发性颅内血肿12 例，广泛脑挫裂伤8 例，脑内血肿6 例，弥漫性脑肿胀3 例，原发性脑干损伤1 例。 将其分为实验组和对照组。 实验组40 例，其中男21 例，女19 例，年龄27～61 岁，平均（39.7±4.3）岁；对照组41 例，其中男18 例，女23 例，年龄26～60 岁，平均（40.2±3.8）岁。 两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。 方案获得我院伦理委员会批准并全过程跟踪。

1.2 诊断标准

头部外伤史，头皮裂伤；颅骨骨折，局部头皮疼痛、肿胀，或有皮下血肿形成；X 线或CT 可见骨质不连续；可有短暂意识丧失，意识恢复后可有逆行性遗忘；伴有头痛、恶心、呕吐、眩晕等症状；血压增高、脉搏缓慢有力、呼吸深慢等。

1.3 纳入标准

符合《外科学》中颅脑外伤诊断[6]；年龄18～70 周岁；自愿参与本实验，并签署知情同意书。

1.4 排除标准

颅内进行性出血患者；病情较重，需要行开颅手术治疗的患者；严重的呼吸功能、心功能以及肾功能障碍患者；既往有严重的肝、胆疾病；恶性肿瘤患者；意识异常患者；拒不配合者。

1.5 护理方法

参照颅脑外伤基础护理指南，对照组给予常规脑外科护理方案：入院后评估伤情；无手术指征者，在神经外科监护室（NICU）救治，密切观察病情变化。 患者术后送入NICU，进行多系统综合监护，即患者平卧位或头部抬高15°～30°卧位，促进脑部静脉回流，减轻脑水肿；头偏向一侧，防止舌后坠或呕吐物阻塞呼吸道；及时清除口腔和呼吸道内分泌物、呕吐物等；吸痰并避免肺内感染；内容包括连续监测颅内压（ICP）、脑灌注压（CPP）、动脉血氧分压（PaO2）、心电图、脉搏氧饱和度（SpO2）、血气分析、血液生化检查；同时观察患者意识、瞳孔、呼吸、血压、肢体运动的变化和可能继发的并发症等；用冰帽、降温毯行亚低温等措施加强脑保护。 实验组在常规脑外伤护理基础上，进行优质护理方案，每2 小时监测1 次患者血压、脉搏。对意识不清晰的患者，每2 小时观察1 次呼吸道通畅情况及瞳孔变化情况，警惕脑外伤导致的瞳孔缩小及对光反射消失情况。入院时检验凝血功能，按照1∶5、1∶8 抽血比例采血，监测检验误差。 每周检验血脂、血糖水平，直至患者康复，对患者脂类、糖类饮食比例进行控制。日间每2 小时协助患者进行床上运动，包括翻身、活动四肢，情况允许进行起卧锻炼，并积极进行有目的的功能训练，包括站立、下蹲等活动，保证患者每日运动量，并防止血栓、压疮的形成，1 个月为1 个疗程，治疗3 个疗程。 注意事项：用药期间，禁食生冷辛辣等刺激性食物，戒烟酒，保持患者情绪稳定。

1.6 观察指标

1.6.1 血脂水平 对患者每周进行1 次血清总胆固醇、三酰甘油水平抽血化验，并记录试验结果。

1.6.2 血糖水平 对患者每周进行1 次血糖水平抽血化验，并记录结果。

1.7 统计学方法

采用统计软件SPSS 19.0 对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（）表示，采用t 检验。 计数资料以率表示，采用χ2检验。 以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血脂水平比较

与对照组比较，实验组治疗后血清总胆固醇、三酰甘油明显改善，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后血清总胆固醇、三酰甘油水平比较（mmol/L，）

表1 两组治疗前后血清总胆固醇、三酰甘油水平比较（mmol/L，）

注：与对照组治疗后比较，△P ＜0.05

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2.2 两组患者血糖水平比较

与对照组比较，实验组治疗后空腹血糖明显降低，差异有统计学意义（P ＜0.05）。 见表2。

表2 两组治疗前后血糖水平比较（mmol/L，）

表2 两组治疗前后血糖水平比较（mmol/L，）

注：与对照组治疗后比较，△P ＜0.05

?

3 讨论

颅脑外伤是常见的神经外科疾病，较高的致残率及致死率对患者的生命及生活影响严重[7]。经统计，颅脑外伤患者的预后致残率可高达12.3%[8]。 颅脑外伤患者常伴有不同程度的头晕、头痛、眩晕甚至休克等症状，可因脑部创伤形成的血肿压迫局部脑组织血流灌注障碍，而使病情加重并继发脑缺血性损伤[9-10]。 临床上采取的常规护理方案可以对患者的生命体征进行检测，但因颅脑损伤患者长期卧床，无法得到正常运动量而使血脂、血糖水平上升，容易继发高血脂、高血糖等疾病[11-12]。对患者进行优质护理方案，可保证患者运动量，使血脂、血糖水平控制在正常范围。笔者经过相关研究，通过监测治疗前后血脂及血糖水平以及按照严格的凝血检验抽血比例，来探究优质的护理方案对颅脑外伤患者治疗及康复的影响[13-15]。

3.1 血糖水平监护

颅脑损伤最常见的并发症为高钠血症。 颅脑损伤1 周后，血清内的钠离子浓度大于150 mmol/L，推测与患者意识障碍以及使用脱水剂有关。若出现高钠血症，应该立即停用脱水剂，并采用低渗盐水进行静点或鼻饲引入进行纠正高钠血症。高钠血症患者往往出现与高血糖并见的情况，其原因可能与颅脑伤后病变累及下丘脑引起促肾上腺皮质激素（ACTH）的异常分泌、兴奋醛固酮分泌促使血糖升高有关[16-18]。两组患者空腹血糖水平的比较：治疗后，实验组空腹血糖[（7.4±1.1）mmol/L]较对照组空腹血糖[（12.7±1.7）mmol/L]明显下降，差异有统计学意义（P ＜0.05），提示患者在卧床康复期，在优质护理方案下进行有效的运动，并且按照严格饮食方案，可对患者血糖进行有效控制，避免糖类代谢紊乱而造成的高血糖情况，减轻对患者预后造成的负面影响。

3.2 血脂水平监护

脂代谢作为人体三大代谢的一个重要组成部分，在危重患者应激状态中与糖、蛋白质代谢一样起着十分重要的作用。 国外学者研究认为，创伤危重病患者中总胆固醇水平降低提示感染的进展或器官功能、代谢的紊乱；低胆固醇血症与创伤危重病患者的预后呈负相关。 颅脑损伤作为一种作用十分强烈的应激源，可以使机体产生以交感神经-肾上腺髓质释放儿茶酚胺增多、下丘脑垂体-肾上腺皮质糖皮质激素分泌增加及糖、脂肪、蛋白质等物质分解代谢增加、合成代谢减弱等广泛的应激反应[19]。 在这种应激状态下，机体通过增强腺苷环化酶的作用使三酰甘油水解为游离脂肪酸，在应激早期为外周组织提供能量，从而使血三酰甘油水平下降[20]。 胆固醇是细胞膜的重要结构成分，是维持细胞完整性和细胞膜流动性的决定因素之一，同时也是多种类固醇激素和某些维生素的重要来源，在应激时机体产生和释放大量类固醇激素以及维持细胞稳定等都需要消耗胆固醇[21]。 创伤性颅脑损伤患者由于血浆蛋白的下降及失血性血液稀释，使脂蛋白的合成减少，低密度脂蛋白胆固醇的减少使血清总胆固醇水平下降。 近年来研究认为，炎性反应是颅脑损伤后病理生理的重要部分，在参与炎性反应的众多介质中，最有影响的是肿瘤坏死因子（TNF）-α 和白细胞介素（IL）。 已有研究证实TNF-α、IL-6 等可发挥强有力的负向调节脂蛋白作用，一方面，血脂参与细胞因子水平的调节，从而调节机体免疫防御[22]。 另一方面， 细胞因子反过来可以调节血脂代谢， 如TNF-α、IL-1 可以减少血胆固醇水平，其可能是通过影响羟甲基戊二酰辅酶A 还原酶来发挥作用的。 本实验两组患者血脂水平的比较：治疗后，实验组血清总胆固醇[（4.7±0.8）mmol/L]、[三酰甘油（1.7±0.9）mmol/L]较对照组血清总胆固醇[（7.2±1.1）mmol/L]、三酰甘油[（3.2±1.2）mmol/L]明显下降，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。有研究显示，由于颅脑外伤需长期卧床而缺乏正常运动量，血流缓慢，脂类在皮下大量堆积，在疾病治疗结束后体内血脂水平有所提高，导致机体的脂质代谢紊乱，后期容易诱发高血脂等疾病，对患者的治疗及康复造成负面影响[22]。

综上所述，优质的护理方案对颅脑外伤的治疗与康复具有很好的辅助作用，保证运动量、增强体质，避免长期卧床对血脂、血糖的影响。 优质护理方案效果显著，值得在临床上进行推广。

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