瑞芬太尼自控镇痛与硬膜外腔自控镇痛应用于分娩镇痛的疗效比较

余祯祎 任秋生

浙江省宁波市鄞州人民医院麻醉科，浙江宁波 315000

分娩疼痛程度严重，是仅次于烧灼伤痛的第二重疼痛，分娩疼痛主要发生在宫口开全的过程中，持续时间长，有时可长达10 h 以上，且随着产程的进展疼痛呈进行性加重[1]。 分娩疼痛给产妇的身心造成严重的创伤， 许多产妇因为对疼痛的恐惧放弃自然分娩，为了减轻疼痛对产妇的影响，分娩镇痛逐渐出现并应用于临床。分娩镇痛包括非药物性镇痛和药物性镇痛，非药物性镇痛虽然对产程和胎儿无明显影响，但其疗效个体差异大，临床应用镇痛效果不佳[2]。药物性镇痛是临床最常用的分娩镇痛方法，能达到真正意义上的无痛分娩[3]。 本研究观察了瑞芬太尼自控镇痛（PCIA）应用于分娩镇痛的疗效及安全性，并与罗哌卡因复合舒芬太尼硬膜外腔自控镇痛（PCEA）的疗效进行比较，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013 年1 月～2014 年1 月在宁波市鄞州人民医院（以下简称“我院”）住院分娩并接受分娩镇痛的产妇共120 例。 入选条件：①ASAⅠ～Ⅱ级；②初产妇、足月妊娠、单胎头位、无头盆不称；③产妇有接受分娩镇痛的强烈愿望。 排除条件：①伴有严重心、肺、肝、肾疾病；②伴有血液系统、妊娠高血压等疾病；③长期酗酒或服用阿片类药物者。采用随机数字表将产妇分为PCIA 组与PCEA 组，每组60 例。PCIA 组产妇年龄19～35 岁，平均（25.4±6.3）岁；体重51.7～79.4 kg，平均（64.5±8.9）kg；孕龄38～41 周，平均（39.3±1.8）周。PCEA 组产妇年龄20～38 岁，平均（25.1±6.5）岁；体重50.9～80.3 kg，平均（64.1±7.8）kg；孕龄38～40 周，平均（39.5±1.4）周。两组产妇年龄、体重和孕龄等方面比较差异均无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究方案经我院伦理委员会讨论通过，两组产妇入组前均签署知情同意书。

1.2 镇痛方法

当产妇宫口张开≥3 cm 时将产妇送至分娩室，予以心电监护，鼻导管低流量吸氧，开放静脉。PCIA 组先静脉注射瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，规格：1 mg/支，批号121004）25 μg，连接自控镇痛泵，自控镇痛泵内含1 mg 瑞芬太尼加入100 mL 0.9%生理盐水的混合液，参数设定：背景输入量0.05 μg/（kg·min），PCA 量0.5 mL， 锁定时间2 min， 宫口开全后停药。PCEA 组产妇取左侧卧位，在L3～4间隙行硬膜外腔穿刺，确认进入硬膜外腔口置入硬膜外导管， 注射10 mL的0.1%罗哌卡因 （江苏恒瑞医药股份有限公司，规格：100 mg/10 mL，批号120823）+0.5 μg/mL 舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司， 规格：250 μg/5 mL，批号120917）混合液后连接硬膜外自控镇痛泵，自控镇痛泵内含0.1%罗哌卡因+0.5 μg/mL 舒芬太尼混合液共100 mL，参数设定：背景输入量4 mL/h，PCA 量4 mL，锁定时间10 min，宫口开全后停药。

1.3 观察指标

1.3.1 疼痛评分 观察两组产妇镇痛前（T0）、镇痛后10 min（T1）、镇痛后60 min（T2）及宫口开全时（T3）视觉模拟评分（VAS）。从0～10 分分别代表不同程度的疼痛，0 分为无痛，1～2 分为良好，3～4 分为基本满意，5～9 分为差，10 分为剧烈疼痛[4]。

1.3.2 其他观察指标 观察两组产妇产程、分娩方式、新生儿Apgar 评分及不良反应情况。产程分为第一、第二及第三产程。 新生儿Apgar 评分在新生儿出生后评定，评分标准：对新生儿皮肤颜色、心搏速率、呼吸、肌张力及运动、反射五项体征进行评分，其中7～10 分为正常新生儿，4～＜7 分为轻度窒息，＜4 分为重度窒息。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计学软件， 计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较用t 检验，组内不同时间比较采用方差分析； 计数资料采用χ2检验， 以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇VAS 疼痛评分比较

两组产妇T0时VAS 评分比较差异无统计学意义（P ＞0.05），T1、T2、T3VAS 评分均较同组T0时明显改善（P ＜0.01），且两组改善幅度相近（P ＞0.05）。 见表1。

表1 两组产妇VAS 疼痛评分比较（分，）

表1 两组产妇VAS 疼痛评分比较（分，）

注：与本组T0 比较，*P ＜0.01

组别 例数 T0 T1 T2 T3 PCIA 组PCEA 组60 60 8.31±1.07 8.29±1.48 4.32±0.68*4.44±1.01*3.27±0.54*3.41±0.64*3.14±0.83*3.17±0.78*

2.2 两组产妇产程、分娩方式、新生儿Apgar 评分及不良反应情况比较

PCIA 组第一产程、第二产程明显短于PCEA 组（P ＜0.05 或P ＜0.01），两组产妇分娩方式、新生儿Apgar 评分比较差异无统计学意义（P ＞0.05），PCIA 组不良反应发生率低于PCEA 组（χ2=4.09，P ＜0.05）。 见表2～4。

表2 两组产妇产程比较（min，）

表2 两组产妇产程比较（min，）

注：与PCEA 组比较，*P ＜0.05，**P ＜0.01

组别 例数 第一产程 第二产程 第三产程PCIA 组PCEA 组60 60 475.31±117.25*529.68±133.45 42.12±5.68**58.73±5.14 7.47±0.54 7.38±0.58

表3 两组产妇分娩方式及新生儿Apgar 评分比较

表4 两组产妇分娩镇痛后不良反应发生率比较[n（%）]

3 讨论

分娩镇痛是指使用精神或药物疗法减少产妇在分娩过程中的疼痛，分娩镇痛具有较多的优点，其不但能减轻产妇的痛苦，减少宫缩乏力及胎儿宫内缺氧的发生，还能降低剖宫产率[5-6]。 分娩镇痛在国外已经广泛应用， 有研究显示美国的分娩镇痛率达85%以上，而我国分娩镇痛起步较晚，但近年来，国内许多医院已经开始开展无痛分娩[7]。 以往无痛分娩常采用罗哌卡因复合舒芬太尼PCEA 方式[8]，该分娩镇痛方式运用时间较长，技术十分成熟，止痛效果较好，但其不良反应较多，孕妇常出现皮肤瘙痒、胃肠道反应、神经系统障碍及穿刺点疼痛等不良反应，同时由于PCEA需要进行硬膜外腔穿刺，损伤较大，产妇往往惧怕该穿刺方式，影响了罗哌卡因复合舒芬太尼PCEA 在临床上的应用[9-10]，找寻更加安全有效的分娩镇痛方式成为近年来研究的热点。

瑞芬太尼为新型的μ 阿片受体激动剂， 呈高度脂溶性，其pKa 为7.26，小于人体生理的pH 值，能快速通过脂质的血脑屏障，在血液中能迅速而完全被非特异性酯酶水解，具有起效快、维持时间短、药物清除快等特点[11-13]。瑞芬太尼容易通过胎盘，可被胎儿快速代谢，不引起呼吸抑制，对母儿较安全，理论上非常适合分娩镇痛的特点[14-16]。 瑞芬太尼以往广泛应用于临床麻醉中，近年来，瑞芬太尼PCIA 逐渐应用于分娩镇痛中，其与罗哌卡因复合舒芬太尼PCEA 麻醉的疗效及安全性的优劣受到关注[17-19]。 李兵等[20]研究发现瑞芬太尼PCIA 用于分娩镇痛中的镇痛效果不及罗哌卡因复合舒芬太尼PCEA， 但瑞芬太尼PCIA 操作相对较简单，起效快，特别对于那些来不及行椎管内麻醉或存在椎管内麻醉禁忌者，瑞芬太尼PCIA 无疑是一个很好的选择。 刘明等[21]研究发现瑞芬太PCIA和罗哌卡因复合芬太尼硬PCEA 用于分娩镇痛均安全有效，瑞芬太尼PCIA 产妇镇静深度更高，血氧下降较硬膜外镇痛发生率高，需加强监护，注意给氧。本次研究结果显示两组孕妇T0时VAS 评分无明显差异，T1～3VAS 评分均较同组T0时明显改善， 且两组改善幅度相近，由此可见瑞芬太尼PCIA 与罗哌卡因复合舒芬太尼PCEA 麻醉能取得相近的镇痛效果，但瑞芬太尼PCIA 操作更为方便，起效更快。 PCIA 组第一产程、第二产程明显短于PCEA 组，两组孕妇分娩方式、新生儿Apgar 评分比较无统计学差异，由此可见罗哌卡因复合舒芬太尼PCEA 可能导致产程延长，而瑞芬太尼PCIA 由于瑞芬太尼药物清除快的特点其对产程的影响较少，有利于产妇的分娩，减少麻醉对胎儿的影响，这与国内外报道相近[22-24]。PCIA 组的不良反应出现率低于PCEA 组，PCIA 组麻醉使用更加安全，但PCIA 组出现了1 例呼吸抑制，因此在使用PCIA 时应严格控制瑞芬太尼的用量，同时应配备呼吸控制设备[25-26]。

总之， 瑞芬太尼PCIA 用于分娩镇痛能取得与罗哌卡因复合舒芬太尼PCEA 相近的镇痛效果，瑞芬太尼PCIA 具有起效快、操作简便、不良反应发生率低及对产程影响较少等优点， 但瑞芬太尼PCIA 用于分娩镇痛的最佳浓度和速度有待进一步研究探讨[27-30]。

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