中心静脉导管骶前留置在直肠癌术后吻合口瘘中的应用及护理

洪小芳 谢玲女 汪和美 钱小兰 陈亚萍

（浙江省肿瘤医院，浙江 杭州310022）

由于吻合器的广泛应用及手术技术的提高，越来越多的低位直肠癌可以采用保肛手术治疗，其术后常见的并发症——吻合口瘘的发生比例也明显增加［1］。吻合口瘘一般发生在术后一周左右［2］，大部分吻合口瘘均可以通过保守治疗得到治愈［3］。治疗原则主要是充分的引流和全身的营养支持［4］。吻合口瘘发生后引流不畅及已拔除引流管的病人如何充分引流，一直是临床的难题。我科2008 年6 月～2012年4 月采用CT 引导下经臀部穿刺置管的方法治疗直肠癌术后吻合口瘘患者21例，效果良好，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组21例，男14例，女7例，年龄35～76 岁，平均60 岁。均遵循直肠全系膜切除（TME）原则，行直肠癌低位前切除术，吻合器缝合。吻合口至肛缘3～7cm，吻合口瘘发生于术后6～10d，均发生在吻合口侧后方，肛门指检瘘口最大1.5cm，最小0.3cm。全组病例均经CT 检查，可见吻合口旁或骶前有积液、积气，经直肠注入造影剂，可见向骶前间隙内弥散。

1.2 材料采用广东百合医疗科技有限公司生产的艾贝尔一次性无菌中心静脉导管穿刺包，内有软头聚氯酯12 Ga 中心静脉导管1 根，导管直径2.7mm，流量216ml／min；带助推器有刻度的不绣钢J型导丝1根，9F 扩张器1根，18G 引导穿刺针、5ml注射器、洞巾、纱布及手套等。另备延长管、一次性无菌抗逆流负压球及9cm×12cm 无菌透明敷贴。

1.3 置管方法首先CT 定位确定穿刺点，多为左、右臀部骨间隙。患者侧卧位，常规消毒穿刺点皮肤后，戴无菌手套，铺无菌洞巾，局部麻醉后进针，有突破感并回抽有液体后再次CT 定位。位置理想后，将不绣钢J型导丝置入约15～20cm，拔出引导穿刺针，用扩张器扩皮后，沿导丝置入中心静脉导管15～20cm 后拔出导丝，抽引流液做细菌培养及药敏试验，接延长管及一次性负压引流器，置管口皮肤与导管缝线固定后，无菌透明敷贴妥善固定导管。

1.4 结果本组21例病人，经持续负压引流、引流管冲洗、营养支持、抗感染等治疗和护理，其中2例患者出现置管口旁蜂窝组织炎；3例导管阻塞，用导丝或生理盐水冲管后复通；1例发生脱管，经积极处理后均恢复良好。置管最长46d、最短17d后吻合口瘘愈合。置管处窦道4～11d愈合。

2 护理

2.1 心理护理本组患者术后出现吻合口瘘，保守治疗需较长时间，且病情易反复，治疗费用增加，患者多表现为抑郁、焦虑、恐惧、易怒等心理障碍。我们通过及时告知治疗方法、目的和检查治疗结果、鼓励病人等干预措施，努力使病人处于接受治疗所需要的最佳心理状态。

2.2 引流管的护理

2.2.1 妥善固定 中心静脉导管相对较细且表面光滑，留置时间长后皮肤缝线易脱落，造成脱管。我们采用3M 及施乐辉9cm×12cm 透明透气薄型贴妥善固定，便于观察置管口及置管长度，隔日消毒更换一次，置管口有渗液者外敷小纱布，再用敷贴固定，每日更换。本组4例缝线脱落，3例固定良好，1例渗液较多形成隧道，不慎牵拉脱管后重置。

2.2.2 保持引流管通畅 持续负压吸引，压力为5～10kPa。防止扭曲、压迫、折叠。若引流不畅，可导致骶前感染加重，可用生理盐水反复抽吸冲洗引流管至通畅。冲洗时应注意出入量是否平衡，压力要低，如病人出现腹胀、腹痛等不适，应立即停止冲洗并报告医生。本组2例患者因引流不畅并发管周蜂窝组织炎，表现为置管周围红、肿、热、痛，管口有脓性液渗出，经选用敏感抗生素、调整导管位置、加强换药及导管冲洗引流后好转。

2.2.3 观察引流液 每班记录引流液的量和性质，如出现臀部红肿剧痛，大量渗液，引流量持续增加，颜色、气味、性状等改变，应及时报告医生，及时送检引流液常规、引流液培养加药敏试验。

2.2.4 置管口皮肤护理 置管口渗液、引流管的长期留置，对周围皮肤腐蚀性很强，导致皮肤疼痛、红肿、糜烂及坏死。隔日换药一次，用生理盐水棉球局部清洗，局部涂皮肤保护膜，不让皮肤再受侵蚀。渗液多时增加更换频率。指导病人多吃蔬菜，多饮水，避免辛辣刺激性及产气食物。本组3例病人拔管后窦道形成，渗液持续少量外渗，加强局部换药和皮肤保护后4～11d窦道自行愈合，皮肤完好。

2.3 营养支持吻合口瘘早期禁食，采用完全胃肠外营养，做到现配现用，24h 内匀速由颈内静脉置管输入。为患者提供了中期至长期的静脉治疗通道，故要做好导管护理。引流一周后，如患者体温正常，引流量减少，可让患者进食流质，减少静脉输液量，逐步过渡至半流质饮食。

2.4 病情观察吻合口瘘患者容易发生水、电解质紊乱和酸碱失衡，重点观察神志、体温、心率、呼吸、血压、皮肤温度及弹性，观察肠蠕动、腹痛、腹胀程度，精确计算引流管冲洗引流量，动态监测水、电解质、肝肾功能和血常规变化，观察导管固定、引流及局部感染情况。女性病人要注意阴道有无粪样物流出，防止直肠阴道瘘的发生。

3 讨论

直肠癌低位前切除术吻合口在腹膜反折下方，发生吻合口瘘时通常因局部粘连包裹无腹膜炎表现，并且吻合口位置位于消化道最末端，消化液丢失少，水、电解质紊乱程度比较轻微。吻合口瘘位于盆底腹膜外，有利于感染的局限和控制，瘘口位置低，方便处理，为保守治疗提供了解剖和生理上的基础。通过局部引流及冲洗，使吻合口周围的积存物得以及时清除，促进了吻合口的愈合。

临床证明该方法置管负压吸引引流的优点：（1）穿刺过程方便、安全，患者在CT 定位下穿刺，能避开重要脏器及血管，且能看出是否到达理想引流部位。本组病人均一次穿刺成功，无出血、神经及脏器损伤；（2）导管为医保甲类医疗用品，价格低廉，使用方便，应用广泛，病人较易接受；（3）引流力强，效果显著。导管管径相对较大，冲洗液容易进入，冲洗引流量大，效果较好，接头与针筒乳头匹配，便于冲洗，使吻合口周围的积存物血液、组织液、坏死组织碎屑等得以及时清除，从而可以促进吻合口的愈合；（4）导管柔软，带管较舒适，站位、座位、卧位均不受影响，疼痛轻微，对生活质量影响较小；（5）易于固定，维护方便，便于观察及护理；（6）能方便衔接负压球，持续负压引流，促进瘘口愈合，有效降低二次手术率，降低治疗费用。

吻合口瘘保守治疗病程长，护理繁琐、复杂，且有较强的专科护理特点。密切观察病情、体温变化及骶前引流液的性质、量、腹部体征，是及时发现吻合口瘘的关键。一旦出现吻合口瘘，及早采取有效引流措施，可为病人赢得治疗时间。通过实践我们认为，该方法充分利用骶前引流管，使再手术率大大降低，安全性能高、创伤小、患者易于接受，一次置管后可长期引流，且因创口小，不影响病人活动及休息，对病人生活质量影响较小，值得推广。

［1］ 卞红磊.中低位直肠癌前切除术后吻合口漏的保守治疗［J］.河北医药，2010，32（22）：3184-3185.

［2］ 顾晋，杜长征.直肠癌全系膜切除术后吻合口瘘的防治［J］.中华胃肠外科杂志，2007，10（5）：496-499.

［3］ 莫武文.结直肠癌术后吻合口漏的诊治进展［J］.右江民族医学院学报，2009，（4）：700-702.

［4］ 李德川，刘勇.结直肠癌术后吻合口漏的诊治和预防［J］.大肠肛门病外科杂志，2005，2（11）：86-88.