新生儿高胆红素血症换血疗法的研究进展

戴月映 孙盛兰 吕艳梅 陈伟贤 苏莉洁 尹小乐

（广西医科大学第八附属医院 贵港市人民医院，广西 贵港537100）

新生儿高胆红素血症是新生儿常见病症，若不及时处理，对新生儿危害极大，重者可引起胆红素脑病，造成不可逆的神经系统损害，病死率高。即使幸存，大多数也会遗留下神经系统后遗症［1］，为新生儿时期重要的致残病因，严重时可致死亡。换血疗法是给患儿输入成人的新鲜血，从患儿血管抽出血废弃，能部分置换出血中胆红素、抗体和致敏红细胞等，减轻溶血和降低血清胆红素浓度，防止胆红素脑病［2］，是治疗新生儿重度高胆红素血症的最迅速有效的方法。目前，有关换血疗法的报道很多，为探讨一种安全、简便、经济、减少可能发生并发症的换血疗法，现将出血路径、换血方法、血液选择研究进展综述如下。

1 换血治疗的出血途径

1.1 从脐静脉抽血传统换血方法是用脐静脉插管交替抽注血液，存在管道死腔，旧血换出率低，并发症较多，常引起平均动静脉压升降的变化，影响肠道的血流灌注，造成肠坏死等弊端［3］。从脐静脉抽血直观、插管容易成功，操作方便，而且脐静脉管腔大、出血容易、不易堵管，但可因操作不当而致脐静脉穿孔、继发感染等［4］。同时，保留脐带受时间影响，一般新生儿出生后脐带7d就结痂甚至脱落，而新生儿高胆红素血症发生的高峰期多在生后4～7d，因此从脐静脉抽血受时间的限制。

1.2 从脐动脉抽血从脐静脉插管注入血液，脐动脉插管抽血，虽然直观插管容易成功，操作方便，但存在不足［5］：（1）初生7d后于脐动脉、脐静脉插管困难。合并有脐部感染时不宜在局部插管或切开插管；（2）同一根插管交替抽注，频繁拨动开关，更换注射器，人力、物力及时间花费较大，增加感染机会，易引起血栓和气栓；（3）插管可能并发血管穿破大出血、腹主动脉血栓形成、下肢供血不足以及血管内膜下出血等危险；（4）脐动、静脉抽注血时影响静脉回流，降低心输出量及动脉血压，影响组织器官灌注，可并发术后颅内出血、坏死性小肠炎。因此，目前从脐静脉、动脉抽血进行换血已被从外周动脉抽血所替代。

1.3 从外周静脉抽血据报道［6］，采用外周静-静脉同步换血术，与外周动静脉同步换血相比，可避免动脉局部供血不足而造成的缺血坏死和动脉栓塞等不良后果，此种方法虽然安全、简单易行、换血效果理想、并发症少，但从静脉抽血出血缓慢，同时容易堵管，增加换血时间，影响了换血的顺利进行。且换血量一次不宜过大，宜实行“少量分次”的原则［6］，因此，此种方法只适宜分次小剂量换血。

1.4 从外周动脉抽血目前，很多文献报道［7-10］了外周动静脉同步换血术，均取得良好的临床效果。从外周静脉输血，从桡动脉或肱动脉或腋动脉或股动脉抽放血，可保证出血速度，观察直观方便，操作简便，方便固定，并发症少，但对护士的动脉穿刺技术要求较高。随着护士动脉穿刺技术的成熟，目前临床从外周动脉抽血换血术已取代其他路径抽血的换血术。

2 换血方法

2.1 传统换血方法我国90 年代盛行的换血方法，是用脐静脉插管交替抽注血液，因为抽注血液不同步，动脉压波动大，降低了心输出量和静脉回流量，影响组织器官灌注。同时存在管道死腔，旧血换出率低，并发症较多，甚至可因操作不当而致脐静脉穿孔、继发感染等。因而进行改良，随后又进行脐静脉插管注血、脐动脉插管抽血换血，但脐动、静脉抽注血时影响静脉回流，降低心输出量及动脉血压，影响组织器官灌注，可并发术后颅内出血、坏死性小肠炎［11］。由于脐静脉插管交替抽注血液及脐动脉-脐静脉抽注血液换血方法存在的不足，目前传统换血方法已被外周动静脉同步换血术所替代。

2.2 外周静脉输血、外周动脉抽血同步换血术

2.2.1 输液泵输入血液，手动控制抽放血，外周动静脉同步换血术 使用输液泵输入血液可使输血连贯进行，提高换血效率，同时保证入血的准确度，但存在输液泵不安全的隐患［12］，输液泵产品在国内的不良事件报告中一直处于高发生率，而美国FDA也在5年内收到了超过50 000份有关输液泵的医疗器械不良事件报告［13］。输液泵存在的安全风险对患者有直接或者间接的伤害，甚至危及生命［14］。输液泵对于弹性低的输液器管路长时间蠕动挤压，会造成疲劳塌陷，精度大幅衰减［15］。国内多数医院使用的是电子开关式输液泵［16］，在软件技术不完善的情况下，极有可能出现软件死机。手动控制抽放血需要反复打开注射器接头，推注废血到废血盆中，容易造成污染，同时，推注废血时容易溅到换血人员及周围环境，造成污染，也不利于对废血处理而造成环境污染。

2.2.2 使用输液泵输入血液，输液泵反泵排血，外周动静脉同步全自动换血术 文献报道［17-19］，应用输液泵外周动静脉同步全自动换血术，均取得良好的效果。这些方法虽然改进了换出血路径，使出血路径密闭，将废血排入输液瓶中，减少污染，同时报道说采用输液泵反泵排血的全自动换血可提高效率，但存在输液泵滴速不准等安全隐患。再有，采用输液泵全自动控制外周动静脉同步换血术需要4台输液泵，仍需要2名护士参加换血，人力不能减少。输液泵全自动换血法至少使用3台输液泵以上，操作繁琐，不方便观察，增加病人经济负担和科室成本。有研究者采用微量注射泵输血、手动控制密闭动脉抽血［20］与输液泵全自动控制换血术进行了对比研究，结果两组平均换血时间P＞0.05，差异无显著意义，说明输液泵全自动控制换血术在时间效率上并不比微量注射泵输血、手动控制密闭动脉抽血改良换血术的高。

2.2.3 微量注射泵输入血液，手工控制股动脉抽血外周动静脉同步换血术［21］微量注射泵输血、股动脉抽血同步换血治疗新生儿重症疾病，是采用微量注射泵输入血液，虽然克服了输液泵不安全的隐患，保证了入血量的精确度，但换出路径是用7 号硅胶头皮针30°～45°角斜刺股动脉，固定好后用20 ml注射器（无菌）连续抽取血液排放，存在需要反复打开注射器接头，造成7 号硅胶头皮针容易脱出及堵管，影响换血的顺利进行。同时，反复打开注射器接头推注废血到废血盆中，也容易造成污染和溅到换血人员及环境，不利于对废血的处理，而造成环境污染。

2.2.4 微量注射泵输血、手动控制密闭动脉抽血外周动静脉同步换血术［20］该换血术具有如下优点：（1）采用微量注射泵输入血液，能保证入血量准确，安全可靠，操作简便。我科自2006年12月起，采用微量注射泵代替输液泵在新生儿输液输血，取得良好的效果，6年多来，无1例发生输液滴速不准的不良事件，只发生了因为观察不到位输液肿胀的现象，同时，微量注射泵不象输液泵那样需要将输血管紧夹到仪器上，从而可避免红细胞破坏。此外，只要将合适的注射器安装在微量注射泵上调节好滴速就可应用。因此，采用微量注射泵输入血液、滴速、量准确，可避免心力衰竭和失血性休克的发生、安全可靠，操作简便；（2）整个出血回路装置密闭，不需要反复打开接头排血，以免污染。废血收集于引流袋内，便于观察出量和避免污染换血人员及环境，方便医疗废物处理；（3）降低换血成本。改良换血法只需要一台双通道微量注射泵即可，方便观察。一台双通道微量注射泵6 000～7 000元，而一台输液泵1万元左右，如果是输血泵需3万元以上，输液泵全自动换血法至少使用3台输液泵以上。因此，可降低换血成本；（4）T 型延长管侧孔接肝素钠盐水用于冲洗三通开关以免堵管，肝素钠盐水无需进入血管内，以免引起凝血功能障碍；（5）手动控制匀速抽血，可保证出血量的准确和速度，能及时发现抽血不顺，避免堵管的发生。

3 换血血液的选择

3.1 全血换血用同型3d内新鲜全血换血能迅速降低血清胆红素［22］，输注新鲜全血虽可向新生儿提供血小板及凝血因子等，但目前因血源紧张、成本高、科学合理输血等因素，使其受到限制使用；合成血多由红细胞加血浆制备而成，制备合成血时加入血浆有可能使红细胞因生存环境改变而发生溶解或脱水及污染，因而临床不提倡采用合成血作为血源。现代输血观点多认同应用成分输血治疗新生儿高胆红素血症［23］。因此，成分输血已经取代全血治疗新生儿高胆红素血症。

3.2 成分血换血目前临床一般采用3d内的新鲜同型添红细胞和血浆，如是新生儿ABO 溶血症，血液选择O 型添红细胞和AB 型血浆。关于换血时红细胞与血浆的比例目前尚无统一标准，沈玉才等［24］进行了红细胞与血浆之比的研究，认为2.5∶1球浆比例换血后贫血发生率更低，因此，2.5∶1 球浆比例组合较2∶1、1∶1 球浆比例组合换血更适合新生儿高胆红素换血的临床需要。

综上所述，治疗重症新生儿高胆红素血症的各种换血疗法都是有效的，但哪一种更为安全、简便、经济、高效、减少并发症的发生，关键是看换血方法和出血路径。目前，国内外有关换血疗法的文献报道较多，如能保证出入血量平衡，换血疗法是安全有效的，保证出入血量平衡重要的是入血速度控制工具及出血的路径及方法。因此，一种安全、简便、经济、高效、减少并发症的换血方法关键在于选择最佳的入血控制输血速度的工具和出血的路径及方法。

（致谢：感谢陈昌枝副院长、卢琼芳副主任的指导）

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