从支饮试探三焦腠窍通道

张利美，周 衡，周小青*，向忠军，刘 洋（.湖南中医药大学研究生教育学院，湖南 长沙 008；.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 0007；.湖南中医院大学中医诊断研究所，湖南 长沙 0007；.云梦中医医院，湖北 孝感 500）

·理论研究·

从支饮试探三焦腠窍通道

张利美1，周 衡2，周小青3*，向忠军1，刘 洋4
（1.湖南中医药大学研究生教育学院，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007；3.湖南中医院大学中医诊断研究所，湖南 长沙 410007；4.云梦中医医院，湖北 孝感 432500）

饮病是一种常见的全身性疾病，周衡教授经过多年的教学和临床，对《金匮要略》的饮病有深入的研究，其在《支饮初探》一文的基础上，又对支饮的涵义、病机、发病特点及症状进行了探讨，并从支饮的角度切入，提出三焦腠窍通道是同经络将全身内外上下联系为一个整体的另一重要通道。

支饮；伏饮；三焦-腠理-窍；周衡

周衡，男，湖南中医药大学第一附属医院主任医师，教授，湖南省名中医，从事传统中医教学、临床近五十年，专攻中医内科经典，擅长使用古代高效廉价的经方治疗呼吸、消化、内分泌老年病等疾病，是我国知名的《金匮要略》专家，担任中国中医学会仲景专业委员会委员、顾问。坚持将经典研究运用到临床实践，将《金匮要略》经典著作与个人经验相结合，对中医理论之奥义，多有阐发。

《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》是《金匮要略》论述痰饮病的专篇，全篇近一半的内容论述支饮。周衡教授曾在《支饮初探》[1]一文中，针对支饮的病机、辨证及治法进行初步阐述。经过多年的教学和临床，又对支饮上述问题进行补充探讨，并从支饮的角度切入，提出三焦腠窍通道是同经络将全身内外上下联系为一个整体的另一重要通道。

1 支饮的涵义及发病病机

支饮为四饮之一，欲明白支饮之义，必先明白仲景何以将痰饮病分为痰、悬、溢、支四类。《素问·经脉别论篇》云:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时、五脏、阴阳，揆度以为常也。”[2]45描述了水入于胃后的转输过程，饮入于胃，在胃肠中游溢精气，水若不能通过二便排泄，就会留在胃肠中，形成“水走肠间，沥沥有声”的痰饮。由小肠回收的精气运达于脾，脾主升清，通过三焦水道到达于肺，在“上归于肺”的过程中，水若留在胸胁之间，就形成“水流在胁下，咳唾引痛”的悬饮。肺为水之上源，过多的水需通过发汗来排泄，若因体表受寒不能出汗，就会形成“当汗出而不汗出，身体疼重”的溢饮。以上痰、悬、溢饮三者发病都顺应水液的转输过程，惟有胃中的水饮阻于膈间，不能下流，则上逆形成支饮。由此可见，痰、悬、溢、支四饮排列是有顺序的，其中，前三者为顺行，支饮为逆行。因此，凡是饮邪由胃上逆胸膈以上的饮病都是支饮。

支，即支撑，作用力由下往上；支饮病的饮留于胃或者心下，饮邪上逆，侵犯胸膈及其以上部位，病势也是由下往上。清·尤在泾云“支饮者，如水之有派，木之有枝，附近于脏而不正中也。”[3]以类取象，水有分派，树有分枝，饮从胃上逆，使浊气不能下降，清气不能上升，从而影响膈以上的脏腑组织而发病。因此，支饮的病位在心下，不单纯是胃，还包括膈下，故原文一再说明“心下有支饮”。其标当在胸膈以上部位，所以原文又有“膈上病痰”、“膈间支饮”、“支饮在胸中”等说法，其病机为饮邪上逆，在《支饮初探》[1]中将支饮上逆的病机主要概括为逆于膈间，阻抑清阳；逆于胸中，肺失宣降；逆出贲门，发为呕吐三种病情。

2 支饮的发病特点及症状

支饮是一种伏饮，平素不发，容易由外邪引动内饮而发病，形成内外合邪的致病特点。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》的第12条对其进行具体的描述，“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰痛，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮”[4]44。此条描述的是伏饮，“膈上病痰”是支饮，由此可知，支饮是一种伏饮。伏饮平素不发作，当有外寒或者外邪侵袭，引动膈下的水饮，循经上行出现胸满、喘促、咳嗽、呕吐等症。以小青龙汤证为例，小青龙汤是治疗水寒射肺的支饮，在临床询问病史的过程中发现，很多感冒后期咳嗽久治不愈的病人，咳嗽多为阵咳，咽痒则咳，而且咳出一点黏痰咽喉就会缓解，但继之便有白色清稀的泡沫痰。《内经·咳论篇》对其病机进行了详细的描述，“皮毛者，肺之合也。皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。”[2]75人体感寒后，寒邪客于皮毛，肺合于皮毛；咽属于肺系，咽痒则由于咽中有寒和饮，寒被饮所包而致，由咽痒引动胃中的寒饮，气机上逆，从肺脉循经上注于肺，表现出咽痒则咳。“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺”[6]31，肺脉与胃相连，所以胃中的饮可以到达肺中。由此更可证明饮是来自于心下，而不是肺，所以病人不感胸闷，而咳嗽是由外邪的引动而发作。小青龙汤中的干姜、细辛、五味子、半夏温化寒饮，少佐麻黄、桂枝解表散寒，白芍牵制细辛的燥烈之性，“细辛可祛饮中之寒”，咽痒止则咳嗽愈。同时，周教授认为小青龙汤证的根本在心下的痰饮，外寒是标，临证时一定要遵循原文的主旨，辨清各自的主次以施治，当无外寒时就用苓甘五味姜辛汤温肺化饮，轻用或不用麻桂组合，以免引起冲气上逆。当咳嗽已止，只是标证已除，而病本——心下的水并未根治，应及时用苓桂术甘汤“温药和之”，否则极易复发。

支饮的症状繁多，表现形式多样，包括典型症状和不典型症状，在外寒引动内饮的病理过程中，外则鼻塞流涕、目泣自出，内则咽痒、咳吐清稀白沫或耳鸣眩晕，自外窍直达心下，隐然已见窍与腠理三焦的某种联系。

由此可见，支饮之所以症状繁多，表现形式多样，是因为十二经脉除足太阳膀胱经的循行不过膈，其余都透膈，影响到不同的经脉，就会表现出不同的症状，且或许与三焦腠窍相通有密切关联。

3 三焦腠窍通道

周教授认为能将全身内外上下联系为一个整体的通道主要有两个，第一个是经络，经络是运行气血、联系脏腑和体表及全身各部的主要通道，是人体功能的调控系统。经脉在机体的内部，贯穿上下，沟通内外；络脉、别络、孙络是经脉的分支，在机体的表面，纵横交错，遍布全身，它们共同将人体内外、脏腑、肢节连成一个有机的整体。

另一个就是三焦腠窍通道，即三焦-腠理-窍通道，是人体水液运行的主要通道，它的作用不亚于经络。三焦被称为“孤腑”，正如张景岳在《类经》中所言:“三焦者，确有一腑，盖脏腑之外，躯壳之内，包罗诸脏，一腔之大腑也。”[6]说明三焦位于脏腑与躯体之间，是位于胸腹腔的一个大腑。大到胸腔、腹腔、盆腔的腔隙结构，小到脏腑、肌肉、皮肤、脑、骨等处的间隙组织都与三焦相通。三焦是人体水液运行的主要通道，因此三焦被称为水道。正如《素问·灵兰秘典论》云:“三焦者，决渎之官，水道出焉，”[2]17《灵枢·本输》:“三焦者，中渎之腑也，水道出焉”[5]8，说明三焦有疏通水道，运行水液的作用。人体的水液代谢是一个复杂的过程，由多个脏腑共同协作完成，而人体水液的升降出入，则必须以三焦为通道，若三焦水道不利，就会引起水液输布与排泄失常，产生痰饮、水肿等病变。

三焦的水分要运送到全身离不开腠理。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》云:“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之纹理也。”[4]4因此，腠理是存在于躯体组织之间与内脏组织之间的间隙，外到皮肤，里到脏腑，凡是组织的间隙都是腠理。所以，腠理是三焦外通躯体，内通脏腑的通道。痰饮病分为四饮及微饮，“水在五脏”属于微饮的范畴，五脏之水并非水在五脏里，而是水邪通过腠理而浸渍五脏。刘河间将腠理与玄府相联系形成了玄府学说，他在《素问·玄机原病式》中将汗孔、气门、腠理、鬼门等都归结为玄府，可见腠理广泛存在于人体各个组织间隙和纹理。又云:“然玄府者，……，人之眼、耳、鼻、舌、意、神、识能为用者，皆升降出入之通利也。有所闭塞，不能为用也。”[7]玄府是气液运行的通道，是气机升降出入的门户，人体的正常生理功能要得以实现，就要“气液宣通”，这都离不开三焦-腠理。腠理范围如此之大之广，三焦属足少阳，小柴胡汤是少阳病的主方，小柴胡被广泛用于治疗各种临床杂病，盖因于此。

周教授认为腠理的出口在窍，《素问·阴阳应象大论》云“清阳发腠理”，又云“清阳出上窍”[2]9，说明窍与腠理是相通的，这既包括头、眼、鼻、口、耳、二阴等大的孔窍，也包括最小的毛孔，亦称玄府。《素问·生气通天论篇》:“天地之间，六合之内，其气九州、九窍、五脏、十二节，皆通于天气。”[2]4中医的整体观强调天人相应，人类生活在宇宙间，与自然万物是相通的。因此，窍是人体与外界相连通的门户，既是体内外物质交换的门户，食物及水经口而入，新陈代谢后，糟粕又经二便排出体外。窍又是体内外信息交换的窗口，中医有五音，用耳闻之；有五味，用口鼻嗅之；有五色，用目视之。所以，人体将近70%的信息是通过窍获得的。五脏开窍于五官，肝开窍于目，心开窍于舌，脾开窍于口，肺开窍于鼻，肾开窍于耳，五脏通过经脉与六腑相连，五脏各有外候，与形体诸窍之间有特定的联系，五脏有病变时，就会通过五官显现出来。《伤寒论》中少阳病的提纲证为“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”[8]口咽及目都是窍，通过这些窍的表现可以看出少阳有热。因此，窍与三焦相通。“但见一症，不必悉具”，所以少阳病初期只要见任一症状就可判定为少阳病。例如病人口苦甚，就可用小柴胡汤治疗。因此，周教授提出:三焦腠窍通道不仅沟通全身，而且将人体与自然界连为一体，从而实现清阳“发腠理”、“出上窍”，浊阴“归六腑”、“出下窍”的升清降浊通道。这是《金匮要略》的一个重要贡献，尚未被广泛认识，在这里提出来，以供大家参考。

经络与三焦腠窍通道密切相关，经络是气血运行的主要通道，三焦腠窍通道是水液运行的主要通道，气血与水在全身无处不到，其中任何一个环节出现异常都会影响到对方。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》有“血不利则为水”[4]54的论述，血循不畅可影响水运不畅，同样水运不畅也可影响血液运行，称为血水相依。病理产物为瘀血、痰饮共存，临床上很常见。如颅脑外伤后的病人，西医在采用改善脑血液循环药物的同时，还会用甘露醇脱水降低颅内压；周教授用血府逐瘀汤行气活血化瘀，五苓散或泽泻汤利水消肿，升清降浊，清利头目，同样收到疗效。因此，经络与三焦腠窍通道共同将全身连为一个有机整体，周教授称经络是正使，是运行气血、联系脏腑和体表及全身各部的主要通道，是人体功能的调控系统；三焦腠窍通道是别使，如《难经·六十六难》说:“三焦者，原气之别使也”[9]。

4 三焦腠窍通道在支饮中的体现

以泽泻汤证为例，“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”心下的水饮，阻于膈间，使清阳不升，浊阴不降，三焦-腠理运化水液失常，气液不宣通，抑阻清阳，影响到人体最大的头窍而发为眩晕，因此重用泽泻泄浊利水，配白术健脾升清。再如小半夏加茯苓汤证，“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。”三焦-腠理输布水液失常，膈间的水饮波及胃和胸，由胃逆及胃上口贲门则发呕吐，同时伴有饮阻气滞的心下痞，水气凌心的心悸，水饮上泛头窍的头目昏眩，因此予以半夏、生姜和胃止呕，散饮降逆，加上茯苓健脾利水，宁心定悸。

支饮作为一种伏饮，除了有常见的满、喘、咳、吐、眩等症状，可能还会出现短气、心悸、眼痒、鼻塞、鼻痒、耳痒、耳鸣、肋间痞塞等症状，同时一般伴有口中多涎唾、口渴不多饮、小便不利、背恶寒、舌润苔滑等症。有三焦腠窍通道作为支撑，更容易理解支饮为什么会出现这些症状。以小青龙汤证为例，小青龙汤是治疗水寒射肺之咳嗽，咳吐白色清稀泡沫痰，且这种痰是冷痰，落地成水[10]。现在常用其治疗过敏性鼻炎，因为肺开窍于鼻，阳明经上行于鼻鞍，心下的水循经上逆于鼻而致打喷嚏、鼻痒、流清涕。病人鼻塞甚，用小青龙汤加白芷、鹅不食草等通鼻窍药物；伴有耳痒，影响到少阳经脉，加柴胡。由此看来，经方的应用就扩大了。周教授的学生曾治疗一急性结膜炎病人，眼睛瘙痒甚，流眼泪多，前用疏风清热方不应，辨证属于支饮，用小青龙汤加菊花后治愈。

[1]周 衡.支饮初探[J].河南中医，1982（2）:11-12.

[2]佚 名.黄帝内经素问[M].田代华整理.北京:人民卫生出版社，2005.

[3]清·尤在泾.金匮要略心典[M].北京:中国中医药出版社，2009:91.

[4]汉·张仲景.金匮要略[M].何任整理.北京:人民卫生出版社，2005.

[5]佚 名.灵枢经[M].田代华整理.北京:人民卫生出版社，2005.

[6]清·张景岳.类经[M].太原:山西科学科技出版社，2013:35.

[7]宋·刘完素.素问玄机原病式[M].北京:人民卫生出版社，2005:29-30.

[8]汉·张仲景.伤寒论[M].钱超尘整理.北京:人民卫生出版社，2005:80.

[9]元·滑 寿.难经本义[M].北京:中国中医药出版社，2009:91.

[10]刘渡舟.伤寒论临证指要[M].北京:学苑出版社，2003:70.

（本文编辑 李路丹）

Study on Sanjiao-Couli-Qiao Passageway from the Angle of Propping Rheum

ZHANG Limei1,ZHOU Heng2,ZHOU Xiaoqing3*,XIANG Zhongjun1,LIU Yang4
(1.Graduate School of Education,Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410007, China;2.The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410007,China;3.Institute of TCM Diagnosis,HUCM,Changsha,Hunan 410007,China;4.Yunmeng Hospital of TCM,Xiaogan,Hubei 432500,China)

Fluid retention disease is a common systemic disease.Professor Zhou Heng had a further study on"Synopsis of Golden Chamber"by many years of teaching and clinical experiences. The definition,pathogenesis,onset characteristics and symptoms were investigated based on the book "Preliminary Studies on Propping Rheum".From the angle of propping rheum,the point that Sanjiao-Couli-Qiao passageway is another important channel to connect the whole body is put forward.

propping rheum;deep-lying rheum;Sanjiao-Couli-Qiao;Zhou Heng

R222.3

A

doi:10.3969/j.issn.1674－070X.2014.12.006.022.04

2014－09－09

张利美，女，在读硕士研究生，主要从事中医药防治内科疾病研究。

*周小青，男，教授，博士研究生导师，E-mail:zxq5381@sohu.com。