宫内宫外复合妊娠行腹腔镜手术21例的护理

蒋 远，杨金金，陈 峰

（浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江杭州 310006）

宫内宫外复合妊娠（heterotopic pregnancy，HP）是一种罕见的宫腔内妊娠与异位妊娠同时存在的病理性妊娠疾病，临床极易产生误诊和漏诊［1］。随着体外受精－胚胎移植（IVF－ET）技术的广泛开展，HP发病也日趋增加，发生率为1%～3%［2］。传统开腹手术创伤较大，影响宫内妊娠，腹腔镜手术用于治疗HP 具有创伤小、对腹腔干扰小、恢复快、并发症少等优点，易于为患者接受。2009年1月至2012年12月，本院生殖内分泌科收治21例HP患者，经治疗护理，17例成功分娩，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组21例，年龄24～38岁，平均30.5岁；婚后不孕病程1～14年，原发不孕8例，继发不孕13例，均行IVF－ET 后妊娠；10例患者术前有腹痛症状，9例患者伴有阴道流血；分别在移植后19～35d行B超检查诊断为HP。

1.2 治疗与转归 腹腔镜下卵巢切开取胚术1例，腹腔镜下患侧输卵管切除术20 例。硬膜外麻醉4例、气管插管全身麻醉17例，手术时间25～115min，手术过程顺利；1例术中出血1 000 ml，予红细胞4U 静滴，生命体征平稳，其余患者术中出血10～100 ml。术后遵医嘱给予抗生素治疗，预防感染，宫内保胎药物治疗2周。宫外经过腹腔镜手术治疗后，17例宫内继续妊娠保胎至分娩，孕周32～40周，其中3例妊娠至32～34周早产，新生儿体重1.8～3.7kg，14例妊娠至足月分娩，新生儿体重2.25～3.75kg；4例妊娠25～32dB超显示宫内流产，终止妊娠。

2 护 理

2.1 健康宣教 HP 的早期诊断非常重要，在异位妊娠破裂之前中止宫外妊娠，以争取宫内妊娠有一个良好的结局。对IVF－ET 后妊娠的患者，告知在移植后30～35d行B 超检查，如果出现阴道流血或下腹疼痛症状，尽快B 超检查确诊妊娠的位置。本组21 例患者分别在移植后19～35d出现症状时行B 超检查，及时确诊HP，为保留宫内妊娠并继续妊娠创造了良好的条件。

2.2 术前护理

2.2.1 心理护理 不孕对于患者来说是一种情感和身体的负担，几乎所有的不孕患者均承受着不同程度的心理压力。采取及时的心理咨询能够有效帮助患者有针对性地做出选择，显著减轻患者的心理压力，提高怀孕的成功率［3］。为促排卵治疗后获得妊娠，所以一旦诊断发现HP，会对患者产生心身两方面的负性影响，担心、害怕、恐惧心理极其明显。护士根据患者的心理特点及家庭支持情况，耐心与患者沟通，收集患者资料，正确进行入院评估；给予解释安慰，增强患者的安全感；向患者介绍手术的相关知识及注意事项，说明手术治疗的必要性及安全性，帮助患者建立手术治疗的信心，使其积极配合治疗护理。21 例患者经过心理疏导均能积极配合治疗。

2.2.2 病情观察 密切观察病情变化，积极配合医生确定诊疗、护理的方案，确保母婴安全。宫腔内妊娠出现自然流产与异位妊娠的临床表现均为停经后阴道流血及腹痛［4］。因此住院期间密切观察患者腹痛、阴道流血情况，关注腹痛部位、性质、持续时间及是否伴随有休克症状。特别注意区分是先兆流产宫缩，还是异位妊娠破裂，患者异位妊娠破裂会出现剧烈腹痛及明显内出血，如一次性出血量达500 ml，患者出现烦躁不安、大汗、心率增快、面色苍白等症状，及时报告医生［5］，立即做好急腹症手术前的各项准备。本组采用面积法观察阴道流血的量、颜色和性状，10例术前有轻微下腹隐痛的症状，9 例伴有少量暗红色阴道流血，无1例发生异位妊娠破裂。

2.2.3 术前准备 严密监测生命体征，完成各项实验室检查，如血常规、凝血功能、血型、血交叉、血HCG 等；建立静脉通道，备皮，导尿，禁食，护送患者入手术室。

2.3 术后护理

2.3.1 一般护理

2.3.1.1 卧位护理 予去枕平卧位头偏向一侧，保持呼吸道通畅，以免发生误吸。术后6h麻醉清醒后可改为平卧位，鼓励患者尽量放松身体，帮助患者更换体位时动作轻柔、缓慢，禁忌拍背，以免对胎儿造成不利影响，甚至引起流产。

2.3.1.2 饮食护理 术后6h禁饮、禁食，6h后根据手术及患者情况给予流质饮食，但禁忌豆浆、牛奶等易产气食物。患者肠蠕动恢复后，逐渐改为半流质、普食。嘱进食高蛋白、高营养，富含维生素、膳食纤维的食物，多饮水，保持大便通畅。

2.3.2 保胎护理 异位妊娠术后，宫内继续妊娠者，予肌内注射黄体酮、口服孕酮或硫酸镁保胎治疗。绝对卧床3～5d，以免引起宫缩，为预防宫内低氧，给予氧气吸入，每天2次，每次20～30min，氧流量1～2L／min。遵医嘱及时使用宫缩抑制剂，如25%硫酸镁30～40ml＋5%葡萄糖500ml静脉滴注，1～2g／h，直到宫缩被抑制［6］；密切观察患者用药后的反应，避免药物毒性作用的发生，备好10%葡萄糖酸钙注射液，以便出现毒性作用时予以解毒；嘱患者不随意调整输液速度，若出现呼吸困难或其他不适主诉，及时告知医护人员；用药过程监测患者的血压，同时密切监测以下指标：膝腱反射必须存在、呼吸不少于16 次／min、每小时尿量不少于25ml［7］。保胎过程中，密切观察患者的阴道流血及腹痛情况，注意有无先兆流产的征兆。术后1～2周，定期复查B超和血HCG 定量，监测宫内胚胎发育情况。本组21例患者住院期间无1例发生硫酸镁中毒反应及先兆流产症状，其中17例宫内妊娠至分娩，4 例因出现宫内流产终止妊娠。

2.3.3 并发症的预防和护理 腹腔镜术后常见并发症包括创口渗血、感染等。密切观察创口敷料情况，一旦发现创口渗血、渗液，及时更换敷料，保持创口敷料清洁干燥，避免污染敷料；注意腹痛及阴道流血情况，观察有无先兆流产，若发现创口存在活动性出血，立即报告医生及时处理；遵医嘱使用抗生素抗感染治疗，密切观察体温变化；复查血常规，一旦发现感染征象，遵医嘱酌情延长抗生素的使用时间；留置导尿管患者，保持引流通畅，避免导尿管打折、受压和尿液反流，观察尿液的颜色、量、性状，嘱患者多饮水，尽早拔除导尿管，避免尿路感染。本组21例均无并发症发生。

2.4 出院指导 指导患者出院后注意休息、适当活动，但应避免剧烈运动；继续口服黄体酮软胶囊、达芙通地屈孕酮片和戊酸雌二醇片等激素类药物至移植后3个月。术后禁盆浴1个月，禁止性生活3个月。有异常情况者，如腹痛、腹胀、阴道流血、切口渗液、脓肿等随时就诊。出院后2周B 超复查了解宫内胎儿的情况，如胎儿发育健康则建立围产期保健册，定期产检。

3 小 结

腹腔镜作为一种新技术已经被越来越多的患者和临床医务工作者所接受，通过腹腔镜技术可使HP患者清除异位妊娠病灶，继续宫内妊娠。做好健康宣教以便早期诊断HP，腹腔镜术前做好心理护理，密切观察病情变化，做好术前准备，术后做好卧位护理和饮食指导，加强保胎护理，加强术后并发症的预防与护理，重视出院指导，为HP 患者达到最佳治疗效果提供有力的保证。

［1］Cruz GO，Sanchez RG，Perez VL.Heterotopic pregnancy［J］.Ginecol Obstet Mex，2006，74（6）：389－392.

［2］Fernandez H，Gervaise A.Ectopic pregnancies after infertility treatment：modern diagnosis and therapeutic strategy［J］.Hun Reprod Update，2004，10（6）：503－513.

［3］朱浩彬.团体心理治疗对接受体外受精－胚胎移植者情绪的作用［J］.中国心理卫生杂志，2010，24（12）：912－916.

［4］谢幸，苟文丽.妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，2013：48.

［5］方有花，何丽娟，余小红.左肝切除术后黏连性幽门梗阻再次手术的围手术期护理［J］.护理与康复，2014，13（4）：334－336.

［6］冯姣姣，李雅岑.双胎妊娠并发症及其护理进展［J］.护理与康复，2013，12（12）：1131－1133.

［7］常瑛，杨珍霞.静脉应用硫酸镁保胎的观察与护理［J］.中国医学创新，2010，4（7）：123－124.