危重患者监测胃残余量的研究进展

朱 丹

(乐清市人民医院，浙江温州 325606)

在临床实践中，胃残余量(gastric residual volume,GRV)监测常被作为胃动力障碍和肠内营养耐受性评估最常用的方法[1]。最初监测GRV的目的是为了保证肠内营养的安全实施，防止GRV过多导致吸入性肺炎的发生，但因此引起的肠内营养摄入减少、能量供应不足却增加了患者的病死率和其他并发症的发生率[2]，从而使GRV监测在临床上的应用成为危重患者实施肠内营养最棘手的问题。为此，上世纪80年代起医护人员开始关注和研究GRV，迄今已有不少涉及护理的文献。为了保障危重患者肠内营养的有效与安全，减少相关并发症，本文对近年来国内外有关GRV研究的相关进展进行综述。

1 GRV阈值和监测时机

监测GRV评估肠内营养的安全性已是许多重症监护病房的常规做法。然而，这种做法从来没有被标准化，根据何种GRV阈值调整肠内营养输注速度或停止肠内营养尚存在争议。鹿振辉[3]指出每2 h测定GRV，评估肠内营养吸收及下行情况，GRV>200 ml持续4 h则认为喂养不耐受，应暂停肠内营养并报告医生。王小松[4]则认为每4 h监测GRV，当GRV<100 ml可维持原滴注速度，若GRV≥100 ml则暂停肠内营养并给予胃肠动力药；若4 h后GRV仍≥100 ml，则停止肠内营养。国外一项调查显示[5]，对GRV阈值的定义范围为50～400 ml。有专家建议连续喂食者每4～8 h测量1次GRV，间歇喂食者每次喂食前测量GRV[6]。2009年成年危重病患者营养支持治疗与评估指南指出，在没有其他不耐受的迹象，肠内营养GRV少于500 ml时，不应终止喂养(B级)[7]。迄今为止，专家学者的研究结果不尽相同，这与胃容量的可塑性太大有关。笔者认为，在目前缺乏统一标准的情况下，重点是考虑患者的个性化，对于连续喂养的患者要注重GRV的变化趋势, 动态评价肠内营养的耐受性，而对于间歇喂养患者在每次喂养前测量GRV较为可靠并且安全。

2 GRV的监测方法

2.1 回抽法 GRV过多可增加反流误吸的危险, 通过回抽胃液可以确定GRV，该方法是目前临床常用的方法。但是该方法常受很多因素的影响，包括患者的体位、鼻胃管悬浮于胃内容物液面以上或置于胃内容物中间、留置胃管的长度、导管尖端位置都会影响回抽[1]。

2.2 γ-闪烁扫描法 γ-闪烁扫描法是以放射性核素99 m锝(99m Tc)氧化钐等标记在药物上或加入制剂中，在γ-闪烁仪监测下可直观地观察标记制剂在胃肠道的运行情况。通常γ-闪烁扫描法是用来监测药物制剂在胃肠道的运行，被认为是评估胃排空的黄金标准，后来临床上将其应用于胃残余量的监测[8-10]。γ-闪烁扫描法监测GRV具有直观、动态、真实等优点，但该方法因需添加放射性核素,只能在预先设定的时间内检测误吸, 并且对GRV监测受到营养成分、渗透性、测试餐温度的影响。此外，γ-闪烁扫描法不测量胃分泌物和唾液[11]，而胃分泌物和唾液作为GRV的一部分是不可忽视的。

2.3 对乙酰氨基酚吸收试验 因对乙酰氨基酚在胃内不吸收，只能在十二指肠吸收，通过计算可以确定胃排空的速度[12]。但是，对乙酰氨基酚复合物有潜在的肝毒性，对肝功能障碍或营养不良的患者不能使用。不足之处是需要多次采血，而且受小肠吸收运动的影响。

2.4 折射法 折射法是通过检测胃内容物(主要是肠内营养乳剂和胃液的混合物)的折射率相关指标——白利度(Brix值)，利用相应的公式计算GRV。有学者利用折射法计算GRV，其结果与胃内实际残余量相符[13-14]，文献同时还介绍了折射法的使用，利用折射计来测量当一束光斜通过溶液时的折射率，并经过一项关于36例患者接受连续喂养的前瞻性研究表明低GRV患者通常有一个低Brix值。虽然折射法是可用和相对廉价的，但也有局限性，可能因为胃内容物被唾液和胃液稀释而导致错误假设有效的胃排空[14]。

2.513C-辛酸酯呼吸试验13C-辛酸酯呼吸试验是将13C和辛酸结合后作为标记物与食物混合，利用其在胃内不吸收而能在小肠快速吸收，经肝脏氧化逸出CO2，经血液至肺从呼吸道呼出，再测定呼出气体标记物的CO2量，间接反映胃排空[15]。该方法是一个简单、非侵入性的技术，不涉及辐射，但是对于重症监护室的患者有技术要求。对于有胰腺和肝脏疾病的患者，由于机体的物质代谢能力下降，其结果将受到影响[16]。最近有研究表明[17]，对于严重疾病的患者，13C-辛酸酯呼吸试验和γ-闪烁扫描法存在相关性，前者更适合于作为一项群体性研究手段测量胃排空。

2.6 胃阻抗监测 胃动力检测技术是将生物阻抗技术、现代电子学和计算机技术三者结合, 通过体表电极连续检测胃的运动信号,反映胃的收缩、蠕动及排空过程[18]。胃动力阻抗检测方法因其信息量大、无损伤、操作简单、费用低等优点，已受到国内外医生的信赖,具有良好的发展与应用前景[19]。其缺点是易受其他生理信号(如心电、呼吸) 以及受检者体位变化等的干扰，采集到的胃动力阻抗信号往往噪声较大。因此胃阻抗监测作为一种发展中的新技术,胃动力阻抗信息的有效提取尚需继续深化，信号分离与处理技术也有待进一步完善，阻抗信息与胃动力功能间的生理和病理解释还需要深入研究[16]。

3 GRV的相关研究

3.1 GRV和胃排空的关系 胃排空的下降与患者的病情恶化密切相关。研究表明[20]，动态评估危重患者的APACHE-Ⅱ评分，平均研究第7天后，患者APACHE-Ⅱ评分逐渐增加，同时发现每日GRV也逐渐增加，平均每日GRV与APACHE-Ⅱ评分表现出良好的相关性。虽然有研究指出胃排空和GRV的关系并不密切，但胃排空的直接测量在常规的临床实践中是不切实际的，又由于GRV比胃排空更容易测量，因此GRV的测量仍是人们最常推荐给胃排空测量的方法。

3.2 GRV和吸入性肺炎之间的相关性 吸入性肺炎是危重患者肠内营养严重的并发症[21]。危重患者在鼻饲过程中由于解剖或神经传导障碍导致咽部反射和吞咽功能减退，或贲门括约肌松弛，刚开始肠内营养可能出现恶心、呕吐，甚至吸入性肺炎。黄业清等[22]通过对机械通气患者肠内营养时监测GRV的研究得出，强化控制GRV监测可以减少吸入性肺炎的发生。国外有学者研究表明[23-25]，患者GRV阈值高或低对于患者吸入性肺炎发生率来说没有区别，GRV作为吸入性肺炎的评估手段可能是一个不可靠的临床工具。因此提高肠内营养时GRV阈值、减少评估GRV的频率是安全可行的，既能使患者摄入更多能量，又不增加吸入性肺炎或其他并发症的发生率。

3.3 应用促胃动力药与GRV的关系 据报道7%～46%的重症监护室患者常发生胃肠功能障碍[26]。胃肠功能障碍可影响肠内营养在重症监护室的实施从而导致营养不足。应用促胃肠动力药可提高喂养量，常用的促胃肠动力药有甲氧氯普胺和红霉素。甲氧氯普胺是多巴胺2(D2)受体阻断剂，可阻断中枢和外周多巴胺受体，同时还具有5-羟色胺4(5-HT4)受体激动效应，刺激胃窦部和小肠近端段的运动，在小肠远端作用较弱[27]。当长期、大剂量应用甲氧氯普胺时可发生不可逆的迟发性运动障碍。红霉素既是大环内酯类抗菌药物同时具有胃肠动素受体的激动作用[28]，能通过激动位于胃肠平滑肌上的胃肠动素受体，刺激胃窦和十二指肠收缩引起肠蠕动。红霉素应用3～4 d后促胃肠动力作用减退，敏感性降低。低剂量、短时间应用红霉素时可导致细菌耐药性增加。DeLegge[29]指出甲氧氯普胺对减少GRV的结果尚不清楚，一些小交叉试验的结果也是相互矛盾的，目前也没有前瞻性随机试验具体评估红霉素在减少GRV的效果。但是在危重患者喂养不耐受时，联合红霉素和甲氧氯普胺治疗比红霉素独自使用在改善胃营养耐受更有效果[30]。红霉素和甲氧氯普胺各有各的缺点，但不能否认这两种药物在促进胃排空中的作用，可以将两种药物联合应用以提高肠内营养喂养成功率。

4 结 语

危重患者的营养支持已成为综合治疗的重要组成部分，优化肠内营养是管理危重患者的重要内容。尽管GRV测定并不能准确反映胃肠道运动情况，但在没有其他更合理的监测方法被研究出来前仍为肠内营养时监测胃肠运动的主要手段。通过监测GRV来控制危重患者鼻饲的量及速度，有效避免了胃内潴留过多而发生胃内容物反流及误吸，再联合应用胃动力药降低胃食管反流及吸入性肺炎的发生率。关于鼻饲患者相关反流的实际发生率和误吸引起后续肺炎的发展还是未知的，几乎没有数据表明GRV监测阻止了吸入性肺炎的发展，这可能与经常延迟足够的营养输入有关。因此，应用GRV监测胃肠动力功能时应注意到其局限性，不能单纯依据GRV测定值评估胃肠动力情况，应结合临床观察进行综合评判。

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