全麻下游离皮瓣修复术中护理风险原因分析与对策

魏 彤，郑 笛，缪 英，黄云萍

(杭州整形医院，浙江杭州 310014)

游离皮瓣修复术是在供区切取皮瓣组织后利用显微技术即在手术显微镜下，应用显微手术器械将皮瓣移植到受区创面或缺损部位的一种手术方法。可短期消灭创面或修复缺损，保护骨、血管和神经组织，对肢体功能的恢复、提高疗效、缩短疗程、减少患者痛苦、提高患者生活质量具有积极作用[1-3]。护理风险是指医院内患者在护理过程中有可能发生的一切不安全事件[4]。游离皮瓣修复手术难度大，部位多，持续时间长，患者耐受性差，术中相关护理操作风险增加，2012年1月至12月本院行各类游离皮瓣修复术87例，其中发生护理风险事件17起，现将原因分析及护理对策报告如下。

1 临床资料

本组87例，其中男65例、女22例；年龄17～63岁，其中>55岁8例；手术时间3～13 h，平均5.5 h；游离踇趾腓侧皮瓣修复手指创面42例，游离腹部穿支动脉皮瓣修复手掌背创面10例，游离第二足趾再造拇指9例，游离股前外皮瓣修复手掌背创面22例，游离前臂桡侧皮瓣修复拇指创面4例；发生枕部头皮水肿脱发2例、止血带缚扎不良反应3例、结膜充血水肿1例、寒战5例、导尿管不适6例。

2 原因分析

2.1 头皮水肿脱发 本组2例患者发生枕部水肿，范围8 cm×10 cm，水肿范围恰为手术头圈内径大小，术后1周出现水肿部位脱发。分析原因为术中患者处于全麻状态，全身肌肉松弛，由于失去肌肉的保护支撑作用，身体的重力受力点易水肿；自制手术头圈由棉垫捆绑而成，偏硬，手术时间超过8 h，长时间头部固定于此，局部血液循环障碍，血管通透性增加，渗出增多造成水肿。有研究表明枕部是压迫性脱发最常发生的部位[5]，受压部位血液供应差，组织缺血低氧，出现毛囊断裂萎缩继而造成压迫性脱发。

2.2 止血带缚扎不良反应 本组发生3例，3例患者术中均在同一肢体缚扎止血带2次或2次以上，1例患者表现为止血带缚扎处条形水泡，2例患者术后1 d出现止血带缚扎侧肢体酸胀感。追溯原因：首先设置止血带压力时没有因人而异，而是采用传统的常规压力值即上肢为40 kPa、下肢为80 kPa；其次手术时间过长需要多次缚扎止血带，间隔放松时间小于15 min，导致神经肌肉不能得到充分的血液灌注，缺血后乳酸代谢产物不能有效的清除。

2.3 角膜暴露性损伤 本组发生1例结膜充血水肿。原因为全麻状态下缺乏眼球运动和瞬目运动，削弱了患者自身的眼保护机制；全麻下机械通气造成的胸腔正压引起结膜水肿，而结膜水肿又可进一步增加结膜和角膜的暴露面积，导致了角膜暴露性损伤[6]。

2.4 导尿后不适 本组发生6例，表现为全麻苏醒后有强烈的尿意和不适感。原因是为避免导尿时给患者带来疼痛和不适，巡回护士选择在全麻诱导后留置导尿，患者对导尿管的刺激无记忆和适应期[7]，全麻苏醒后尿道的刺激使患者产生烦躁和不适。

2.5 寒战 本组手术结束气管插管拔管后发生寒战5例。原因是全麻状态下患者失去对外界温度变化进行自我调节、维持体温恒定的能力，出现术中体温降低；手术时间长，创面长时间的暴露，术中等渗盐水的冲洗以及静脉输入未加温的液体均可导致患者出现寒战。

3 护理对策

3.1 压迫性脱发及其他部位压疮的预防和处理 将全麻患者既往的头圈改为凝胶垫，与麻醉师配合每2 h转动头位1次，并予以头枕部及耳廓局部的按摩；健侧肢体置于搁手板上，肘部衬垫凝胶垫，避免长时间同一部位受压，每2 h活动肘关节1次，防止桡神经损伤；腰及尾骶部垫一软枕，软枕的弧度及厚薄根据患者具体情况而定，防止压疮发生；根据手术部位尽量将心电图导联线放置在胸前，避开身体受压部位，避免因心电图导联线受压而引起的局部皮肤受损；保持床单位的平整、干燥，做好患者保暖。如局部出现红肿即刻用4℃冰袋冰敷30 min，减少渗出；如已有细小水泡，即刻用注射器抽吸后再做冰敷。

3.2 止血带不良反应的预防 采用动脉搏动消失的方法调节个性化压力，即上肢压力为桡动脉搏动消失后再加2～3 kPa，下肢压力为足背动脉消失后再加3～5 kPa[8]。避免因为压力过小，手术野出血，动脉血流未完全阻断，而静脉血回流被阻止，导致该肢体淤血肿胀，术中充血加重；压力过大，术中止血效果好，但缚扎的部位易出现皮肤损害[9]。选择柔软的材料做止血带内衬如棉纸，避免选择粗糙的纱布作为内衬；术中尽量按正常止血带使用时限(上肢1 h、下肢1.5 h)缚扎止血带，两次缚扎止血带间隔时间必须保证15 min；避免同时在上、下肢体缚扎或松解止血带，避免血流动力学的急剧波动，特别是老年患者和组织灌注不良的患者。

3.3 眼部护理 首先评估患者眼部情况，检查有无外伤、红肿及眼睑的闭合能力，特别强调取下隐形眼镜和假睫毛，如有外伤先做伤口处理，然后用等渗盐水纱布擦拭眼部清除分泌物，将金霉素眼膏涂抹于下眼睑穹窿处，轻轻闭合眼睑，用透明薄膜从上眼睑往下眼睑方向覆盖，松紧适度。手术结束后去除透明薄膜时方向与术前相同，避免伤及眼睑和睫毛，用等渗盐水棉签将金霉素眼膏擦净，以免患者视物模糊。使用保湿性眼贴膜更佳。

3.4 避免导尿管引起的不适 由于显微手术后患者必须绝对卧床5～7 d，待皮瓣血运完全建立无血管危象发生、皮瓣颜色红润无肿胀，方可起床活动，一旦患者全麻清醒，立即告知导尿管的存在及存在的必要性，以取得患者的配合，避免导致患者情绪烦躁而影响到皮瓣血液循环；选择合适型号的导尿管，避免尿道黏膜的损伤，加重患者的不适感。

3.5 寒战的预防措施 手术室温度控制在24～26℃，湿度控制在50%～60%；冲洗液、静脉输入液需适当加温，以减轻寒冷刺激；保持无菌布类干燥，避免被冲洗液浸湿；已结束的手术区域及时盖被保暖，注意非手术野皮肤的保暖，尤其注意肩部的保暖；有条件者可使用保温毯和热风机保暖，严密观察四肢末梢的温度情况，防止因体温过低引起皮瓣血供不足、术后苏醒延迟及寒战不适等情况发生。

4 小 结

全麻下游离皮瓣修复术中存在头皮水肿脱发、止血带缚扎不良反应、角膜暴露性损伤、导尿管不适、寒战等护理风险，与全麻手术时间过长、止血带压力设置未因人而异、全麻诱导后留置导尿管等因素有关。针对各护理风险事件因素，提出合理的护理措施干预，做好预见性护理，使患者顺利度过手术期。

参考文献：

[1] 李乐之,路潜.外科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2012:153.

[2] 高建明,骆宇春,朱建平,等.皮瓣移植术200例临床观察[J].中华医药杂志,2004,4(9):76.

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[5] 常建民,鲍迎秋.压迫性脱发一例[J].临床皮肤科杂志,2007,36(8):514.

[6] 郑文燕,程立宏,胡雁,等.眼部护理循证标准在重症监护患者中的应用[J].中华护理杂志,2012,47(10):903-904.

[7] 朱小舟,周燕,叶文婧,等.不同时机导尿对全麻胆道手术患者苏醒期的影响[J].护理与康复,2009,8(6):514-515.

[8] 林淑俐,黄小斐.动脉搏动消失法止血带有效压测定中的应用[J].护理与康复,2008,7(3):163-164.

[9] 崔振吉,王奎书,郑书婷.应用气囊止血带不良反应的分析与对策[J].护士进修杂志,2006,21(1):78-79.