双水平无创正压通气治疗慢性心力衰竭合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的护理

钱丽萍，杨江华，金培英

(湖州市中心医院,浙江湖州 313000)

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。37%CHF患者合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS),OSAHS是一种在睡眠过程中由于上气道的塌陷阻塞而引发呼吸暂停和(或)低通气的临床综合征[1]。OSAHS的存在是加重CHF患者临床症状和增加死亡率的原因之一。近年来，OSAHS在CHF发生发展中的作用逐渐得到重视[2]。2010年2月至2012年2月,本院呼吸科对CHF合并OSAHS患者在应用药物治疗基础上，使用双水平无创正压通气(BiPAP)治疗，取得较好效果。现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组60例，男42例，女18例；年龄41～82岁，平均 (63.4±7.9)岁；60例患者均符合CHF诊断标准[3]和OSAHS诊断标准[4]；休息状态下左室射血分数(LVEF)<40%；心功能分级方法参照美国纽约心脏病协会(NYHA)标准评定为Ⅱ～Ⅳ级；意识清楚，生命体征平稳。呼吸紊乱指数(AHI)(54.6±13.4)次/h 、最低血氧饱和度(SaO2)(71.2±16.8)%、B型钠尿肽(BNP)(365.8±96.2)pg/ml。

1.2 治疗方法 在吸氧、抗感染、解痉平喘、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、利尿剂等常规治疗基础上加用BiPAP治疗。每晚进行BiPAP治疗6～8 h，1次/d，疗程6个月。

1.3 结果 60例治疗后AHI(10.4±6.3)次/h、最低SaO2(88.3±13.2)%、BNP(130.6±43.5)pg/ml，较治疗前明显改善。

2 护 理

2.1 消除患者顾虑 患者由于对治疗方法不了解，不适应戴面罩睡眠及机器噪声等影响，常常出现情绪激动、交感神经兴奋、血管收缩及血压升高，从而拒绝治疗。医护人员做好患者及家属的解释工作，耐心讲解BiPAP治疗方法及原理，详细介绍BiPAP治疗的优越性、安全性、必要性及可能出现的不良反应和有效的应对措施，并告诉患者睡眠时可以随意变换体位，取得患者主动配合。本组4例患者在治疗初的数小时内出现不配合，自行频繁取下面罩，经护士床旁解释，并请成功治疗的患者现身说法后接受治疗，配合良好。

2.2 指导人机同步呼吸 治疗前讲解呼吸要点，并指导患者闭嘴用鼻呼吸，跟随呼吸机的频率进行深而慢的呼吸，调节自己的呼吸与呼吸机同步。本组13例患者佩戴面罩后感呼吸困难，出现张口、短促呼吸，护士进行床旁演示，并下达吸、呼气的指令，同时将一手放于患者胸腹部，吸气时抬起，呼气时轻轻加压，使患者配合指令和动作进行呼吸，所有患者均能做到人机呼吸同步。

2.3 鼻面罩护理 根据患者鼻面形选择大小合适、柔软的硅胶充气鼻面罩，避免漏气和防止局部压疮的发生。戴鼻面罩时调整好鼻面罩位置，头带固定时松紧适宜，留有一定的空间，可容2手指经过即可[5],过紧会使患者有压抑感，影响睡眠，过松导致气流外漏，影响治疗效果。面罩管道的接口衔接严密、牢固，避免管道压迫或折叠,并保证呼吸机出气阀通畅，以防影响通气和压力滴定的结果。本组6例患者头带固定过紧，5例患者有漏气现象，经及时调整后，患者表示满意。

2.4 呼吸机参数及压力设置 设定合适的压力水平是保证疗效的关键。当设定的压力过高时，可使患者感觉憋闷不适而终止治疗，且可造成肺脏的气压伤；而设定的压力值过低，不但不能完全消除呼吸暂停，还会引起严重呼吸暂停。设定通气模式为S/T模式，调节呼吸机参数及进行压力滴定，吸气相压力(IPAP)一般从4～16 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)开始，待患者适应后逐渐调高压力，每次调节1～2 cmH2O，根据患者耐受力及血氧饱和度，调至最佳压力指数，一般为16～18 cmH2O，最高22 cmH2O；呼气相压力(EPAP)开始为0～3 cmH2O，一般为3 cmH2O,最大为4 cmH2O；频率(f)调到12～16/min。调节压力时根据患者自主呼吸调节起始压力，嘱患者闭眼、放松、平静呼吸，不要张口，依据压力滴定结果从低水平逐渐递增,直到设定的压力使患者鼾声、呼吸暂停和低通气状态消失,患者舒适和SaO2达90%以上为止。本组60例患者压力设置合理，未发生因压力调设不佳引发的不良反应。

2.5 密切观察病情 患者睡眠时由于体位的改变，常导致鼻面罩漏气，降低实际通气压力，影响治疗效果。护士加强巡视，密切观察患者意识、呼吸节律及深浅度、脉搏、心率等生命体征及SaO2、皮肤颜色和尿量的变化，一旦发现患者出现憋喘、呼吸暂停、呕吐、血压波动较大、严重心律失常、心绞痛及心肌梗死等异常情况，立即报告医生及时处理。同时，严密观察呼吸机的工作状态，注意各个通气管道衔接是否紧密，有无松动及脱落，发现设备出现故障及时排除或更换[6]。本组60例患者治疗过程生命体征平稳，SaO2维持在90%以上。

2.6 BiPAP治疗相关并发症的观察与护理

2.6.1 胃肠胀气 通气期间由于气道压力较高，食管括约肌张力下降，或人机不同步时，如果患者张口吸气就会使部分气体进入消化道而引起腹胀。教会患者正确的呼吸方式，避免张口呼吸；吸气时闭嘴用鼻吸气，减少吞咽动作；进食易消化的半流或软食，不宜过饱，宜在餐后30～60 min后使用呼吸机；必要时予胃肠减压。本组13例出现胃肠胀气，12例患者及时教会其闭口用鼻呼吸， 1例通过留置胃肠减压管后好转。

2.6.2 吸入性肺炎和窒息 多由胃肠胀气引起恶心、呕吐或口咽部分泌物误吸造成。避免饱餐后使用呼吸机，适当取头高位或半卧位，遵医嘱使用胃动力药，床旁备好负压吸引器和气管插管用物，一旦发生应及时处理。

2.6.3 其他 BiPAP治疗还可发生鼻面部压疮、皮肤变态反应、鼻黏膜干燥充血、球结膜炎等。选择合适的鼻面罩，佩戴时注意松紧度和佩戴时间，对于面部特别消瘦、皮肤敏感的患者，可在面罩内层垫一3M水胶体敷料或德湿可敷料，预防压疮和皮肤破损；鼻罩上方漏气会刺激双眼引起球结膜充血，可在额部垫海绵垫或在鼻梁和鼻翼的两侧放置三角形泡沫垫，如出现结膜炎可用抗生素眼药水滴眼；使用加温湿化装置加温湿化气道，以防止长时间经鼻腔通气而导致鼻黏膜干燥及充血，注意观察湿化罐中蒸馏水的量，过多导致管道积水，过少水分易蒸干失去湿化作用[7]。本组3例特别消瘦患者在BiPAP通气治疗前给予鼻面部用3M水胶体敷料衬垫，无压疮和皮肤破损；未发生鼻黏膜充血、结膜炎。

3 小 结

使用BiPAP治疗CHF合并OSAHS的护理重点为做好患者心理疏导，教会患者正确呼吸，选择合适的鼻面罩，设置合适的压力，密切观察病情并加强并发症的观察与护理，能够改善患者的心脏功能，提高患者生活质量。

参考文献：

[1] 费静静,华锋,周玮,等.nCPAP治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征合并心衰患者的临床观察[J].中国现代医生,2012,50(25):134-135.

[2] 李翀,张希龙,黄晶晶,等.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气与代谢综合征的相关性研究[J].中国现代医学杂志,2007,17(22):2764-2766.

[3] 戴闺柱.慢性收缩性心力衰竭治疗建议[J].中华心血管病杂志,2002,30(1):7-23.

[4] 中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志,2002,25(4):195-198.

[5] 杜秀芳,陈荣昌.面罩在无创正压通气中的临床应用及研究进展[J].中国呼吸与危重监护杂志,2004,5(3):197-200.

[6] 王丽莉,赵艳红,陆静娟.OSAHS患者自动持续正压通气试验性治疗失败原因及护理对策[J].护理学报,2012,19(10A):52-53.

[7] 徐小燕,韩春燕.甲状腺功能减退合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的护理[J].中华护理杂志,2012,47(8):750-751.