创伤性膝关节脱位关节镜术后并发腘动脉栓塞1例的护理

李红炎，金爱东，胡江雁

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009)

创伤性膝关节脱位多由于高能量创伤所致,腘动脉在内收肌环和比目鱼肌之间相对固定,关节脱位时会对此段动脉产生牵拉性损伤,易致血栓形成[1]。动脉损伤在膝关节脱位中的发生率为5%～30%[2]。2012年4月，本院骨关节科收治1例创伤性膝关节脱位关节镜术后并发腘动脉栓塞的患者,现将护理体会报告如下。

1 病例简介

患者，女，15岁，学生。因车祸致右膝关节半脱位、多韧带损伤1 d于2012年4月15日入院。患者受伤后在当地医院急诊处理，第2天来本院就诊，入院时右膝关节肿胀，足趾感觉活动好，患肢石膏托固定。4月21日，在全麻下行右膝后交叉韧带单束重建+右膝外侧副韧带重建+右膝后外侧角修补重建+内侧半月板修补术，术中出血约150 ml，手术顺利。术后5 h，患者诉患肢疼痛、麻木，检查足趾背伸稍差，血供存在，足背动脉搏动可及，予松解患肢加压包扎，未见小腿明显肿胀，予继续观察。术后23 h，患肢肿胀明显，足趾血供差，足背动脉搏动未触及，足趾自主活动消失、感觉消失，怀疑缺血性骨筋膜室综合征可能，予急诊下肢血管B超、CT下肢血管造影，显示腘动脉血流信号中断，急诊在全身麻醉下行右下肢动脉探查取栓、筋膜室切开减张、创面负压吸引术。术后予低流量吸氧、心电监护，定期监测血常规、血生化、心肌酶谱、凝血谱等，术后6 h，检验显示肌酸激酶 19 569 U/L、谷丙转氨酶 169 U/L、谷草转氨酶 584 U/L、乳酸脱氢酶 764 U/L、D-二聚体 468 μg/L、肌酐40 μmol/L、血红蛋白7.4 g/L、白蛋白 24.0 g/L。予抗感染、抗凝、改善微循环、补液、护肝等治疗。术后6周内多次给患者行右小腿创面清创加VSD负压吸引术，每周进行引流液细菌培养。5月15日，细菌培养显示耐甲氧西林表皮葡萄球菌生长，根据药敏试验更改抗生素。6月4日，拔除创口引流管，创面愈合良好，患肢血运恢复佳，感觉功能恢复良好，但运动功能仍未恢复，膝关节僵硬，踝关节马蹄形畸形。6月28日，转康复科行患肢系统功能锻炼，予CPM机被动锻炼后右膝关节主动伸屈10～30°，但右踝关节活动仍受限。9月3日，转回本科行右跟腱挛缩延长术，术后患者坚持功能锻炼，患肢用支具保护。3月后，患者能扶助行器行走，膝关节主动伸屈3～50°，踝关节背伸、跖屈功能仍受限，予以出院。

2 护 理

2.1 心理支持 患者幼时父母双亡，一直与祖父母一起生活，个性敏感，入院时，患者认为只是个小手术，但术后患肢不能活动、感觉丧失，可能面临截肢危险时，表现出茫然、紧张、恐惧和悲观情绪。护士经常与患者沟通,了解患者的心理需求，耐心倾听患者主诉；加强与家长沟通，了解患者的学习情况、个人喜好及家庭状况。通过交谈，了解患者喜欢看言情小说及偶像剧，护士主动将患者喜欢的小说及偶像剧下载，让患者观看，并定期更新，分散其对自身疾病的关注度；寻求团体力量，联系学校，取得学校老师、同学共同支持,帮助患者走出困境，减轻不良情绪。本病例在大家共同努力下，情绪较前明显改善，能正确面对自身疾病，积极配合治疗及护理。

2.2 病情观察及处理

2.2.1 生命体征的观察及护理 由于患肢小腿肌肉组织坏死、创面感染，患者体温持续升高，体温≥38℃时，予敷冰袋、温水擦浴，促进散热；体温≥39℃时，遵医嘱使用消炎痛栓0.05 g塞肛及复方氨基比林肌内注射，30 min后复测体温38.3℃；保持病室通风，鼓励多饮水，饮水量>2 500 ml/d,促进毒素排泄。

2.2.2 肝肾功能监测 创伤后肌肉组织坏死释放大量肌球蛋白, 应警惕急性肾功能衰竭、代谢性酸中毒等并发症的发生[3]。及时采集送检各种血标本，发现异常情况及时报告医生；记录24 h出入量，严密观察尿液颜色、性状，必要时留尿送检肌红蛋白,血液标本送检肌酸磷酸激酶以判断肌肉坏死程度[4]。本病例肝功能受损,遵医嘱给予异甘草酸镁注射液200 mg、注射用还原型谷胱甘肽0.6静脉滴注1次/d护肝及对症支持治疗，定期复查肝肾功能，1周后，复查血生化显示肌酐45 μmol/L、肌酸激酶1 839 U/L、谷丙转氨酶64 U/L、谷草转氨酶53 U/L、乳酸脱氢酶377 U/L、尿素氮4.58 mmol/L,指标较前好转。

2.2.3 患肢观察及护理 严密观察患肢肿胀程度、皮肤温度及色泽和患肢感觉、活动末梢血运(肢体远端脉搏和毛细血管充盈时间)；患肢穿棉袜(将皮筋剪松)保暖，禁用热水袋；告知同病房患者及家属禁止吸烟，以防血管痉挛，警惕缺血和再栓塞发生；遵医嘱予20%甘露醇100 ml静脉滴注2次/d、前列地尔注射液10 μg静脉滴注1次/d、罂粟碱30 mg肌内注射1次/d,以消肿及改善微循环。本病例治疗3 d后，患肢肿胀渐减轻，皮肤温度转暖，足背动脉搏动明显可及，末梢血运良好，感觉功能良好，但活动功能仍无好转。

2.3 负压封闭引流的观察与护理 保持有效的负压封闭引流能有效改善创面微循环，促进肉芽组织生长[5]，从而加快创面愈合，控制感染。负压有效的标识是VSD敷料明显瘪陷、薄膜下无液体积聚。妥善固定管道，防止折叠、扭曲、接口处漏气；正确记录引流液的颜色、性状和量；每2 h检查薄膜完整性及密闭性，嘱患者保持创面周围皮肤干燥，勿随意撕揭封闭的薄膜及牵拉引流管，避免接触利器及热源，防止薄膜破裂；每小时巡视1次，检查引流瓶活塞，确认是否处于负压状态。本病例行筋膜室切开减张术后第4天，发现引流管引流液停滞，VSD泡沫敷料隆起，触摸无硬实感，提示引流管堵塞，更换VSD泡沫敷料和引流管，重新封闭引流后负压有效，引流通畅。

2.4 疼痛护理 疼痛具有强烈收缩血管的作用，可致血管腔闭塞或血栓形成[6]。术前教会患者使用视觉模拟评分法评估疼痛程度及深呼吸等放松训练，并做好静脉电子镇痛泵使用的宣教。患者行减张术后48 h予自控静脉电子镇痛泵维持止痛，同时给予注射用帕瑞昔布钠40 mg静脉注射2次/d，术后1～2 d内创口疼痛评分在1～2分，镇痛中无恶心、呕吐及过度镇静现象，效果满意。

2.5 营养支持 VSD每日吸出的渗出液含大量蛋白质，患者易出现负氮平衡[5]。患者术后胃纳差、营养供给不足，加强监测血常规、血生化及电解质等实验室检查；患者体重指数18.82、中度贫血、低蛋白血症,因此指导患者多进食富含优质蛋白、铁剂及维生素的食物，如鱼虾、瘦肉、牛奶、猪肝、新鲜蔬菜、水果等，鼓励进食平时爱吃食物，以增进食欲；给予20%人血白蛋白静脉滴注,100 ml/d,连续3 d。本病例经治疗后血检验指标恢复正常。

2.6 预防交叉感染 VSD由于生物透性膜的透氧及透湿性能有限,易发生厌氧菌感染[5]。每5～7 d更换1次VSD泡沫敷料,清洁、消毒创面周围皮肤, 定期对引流液行细菌培养；执行接触隔离，安排患者小房间，在床头卡和病历卡上粘贴接触隔离标识，以提醒医务人员；保持病室清洁、通风良好，保持床单清洁干燥,无碎屑污迹；病室门口和床尾配备快速手消毒剂,医护人员为患者实施诊疗和护理前后均进行手卫生处理；所有诊疗尽可能集中进行，在诊疗、护理过程中，给患者使用后的医疗废物均放置在黄色垃圾袋中，贴上感染性废弃物标识， 统一销毁；每天用1 000 mg/L含氯消毒剂清洁、消毒地面和室内家具1次；尽量限制陪客，嘱陪客按规定做好自我防护。本病例经严格管理及对症治疗后，创口愈合良好，瘢痕平坦，未发生院内交叉感染。

2.7 患肢康复训练 康复训练是治疗性运动，可以促进静脉和淋巴回流，减少关节内外的黏连、挛缩，有助于预防关节功能障碍，促进功能恢复[7]。被动运动和主动运动相结合，以最大限度恢复关节功能，预防肌肉萎缩，降低病残率。

2.7.1 减张术后第1天 指导行股四头肌等长收缩锻炼，踝关节被动背伸、跖屈，足趾被动伸屈活动，10～15 min/次、3次/d。

2.7.2 减张术后第2天 指导患者用健肢抵住患肢足跟，行直腿抬高10～15 cm，每次10 s，然后休息10 s，为1个动作，10个动作/组，10～15组/d。在持续负压封闭引流期间，嘱患者床上锻炼时保护好引流管道，防止被牵拉。

2.7.3 患肢创口引流管拔除后 进行患肢膝关节CPM锻炼，协助被动屈伸患肢膝关节，以改善膝关节功能。从30°开始1次/d、2 h/次，次日关节活动度可增加5～10°，直至120°；鼓励患者主动伸屈膝关节，伸膝练习时，患肢伸膝位放置，在膝关节上方放置2个水垫，由护士协助其伸直位往下按压，每次按压坚持30 s，每次坚持10～15下，每天早中晚各练1次，以患者能耐受疼痛为宜。

2.7.4 负重锻炼 拔除引流管后，患肢用支具固定后即可下床行走，指导并陪伴患者借助助行器行走，行走时身体重心在健侧，告知防跌倒的相关措施，防止意外跌倒。鼓励患者做足跟踩踏训练，锻炼开始时,踩踏5～10 kg,逐渐增加力量，每日量力而行,循序渐进。

3 小 结

创伤性膝关节脱位关节镜术后并发腘动脉栓塞患者，护理重点为做好心理护理，严密观察病情，做好负压封闭引流的观察及护理、疼痛护理、营养支持，预防交叉感染，加强术后系统性康复锻炼，最大程度促进患者恢复，提高患者的生活质量。

参考文献：

[1] 张功林,郭翱,章鸣,等.迟发性腘动脉栓塞延误诊断致截肢[J].临床误诊误治,2008,21(5):23-24.

[2] 王建兵,孙振中,陈学明,等.闭合性膝关节脱位合并腘动脉损伤临床诊治[J].实用骨科杂志,2012,18(6):552-554.

[3] 彭惠芳,陈坤嫦,区海云,等.小腿骨筋膜室综合征的早期观察及护理[J].护理实践与研究,2010,7(12):60-61.

[4] 王晓飞,洪九菊.负压封闭引流技术加外固定器治疗68例四肢开放性骨折的护理[J].中华护理杂志,2008,43(9):788-790.

[5] 代庆春,张敏,姚元章,等.真空封闭引流在创伤修复中应用的现状和展望[J].创伤外科杂志,2007,9(4):371-373.

[6] 王萍,王晓飞,汪一华.封闭式负压引流结合皮瓣移植治疗1例尾骶部难愈性压疮的护理[J].护理与康复,2012,11(9):792-793.

[7] 刘晓伟.膝关节周围骨折术后治疗与康复的临床体会[J].海南医学院学报,2010,16(10):1331．