经皮胃镜下胃造瘘行管饲的护理体会

葛明玉，邱定金，阮洪军，钱文丽，徐青丽

(1.海宁市第三人民医院，浙江海宁 314408；2.浙江省人民医院，浙江杭州 310000)

经皮胃镜下胃造瘘术(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)是一项无需外科手术和全身麻醉的新技术[1]，仅在床边胃镜辅助下即可进行。为吞咽困难或吞咽功能丧失但胃肠道功能正常的患者提供了一种长期肠内营养的新途径。具有操作简便，且创伤性小，患者易于接受的优点，并能改善患者营养状况，对疾病的康复提供了良好的营养基础，同时PEG造瘘管固定于腹壁不外露，保持了患者的尊严，护理简单方便，提高了患者的生活质量，目前已成为长期管饲营养的首选方法。2008年1月至2013年8月，浙江省人民医院和海宁市第三人民医院对34例吞咽困难患者行PEG，效果较好，现将护理报告如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 本组34例，其中浙江省人民医院29例、海宁市第三人民医院5例；男23例，女11例；年龄45～85岁，平均71岁；脑血管病后遗症16例，帕金森氏病7例，脑外伤后8例，神经性吞咽困难3例；PEG前均置鼻胃管管饲营养1月以上；患者均对Roche提出的PEG置管前的4个问题[2]给予肯定回答，符合行PEG的条件。

1．2 结果 34例均置管成功，患者营养状况改善，体重增加。19例治疗32～78 d后带管出院；8例治疗31～63 d病情好转、吞咽功能恢复而拔管；7例因疾病本身及并发症原因于置管后第60～123天死亡。本组并发症发生率为29.4%，其中3例PEG分别在第4天、第5天、第7天发生造瘘口皮肤感染，经消毒换药及使用抗生素等处理后恢复；3例在第1～3天后出现腹泻，经调整营养液及减慢灌注速度、保证营养液的温度后腹泻停止；1例在第7天发生误吸，经及时吸引后缓解；1例第6天脱管，再次行PEG后加强管道固定及保护，并予肢体约束后未再发生脱管；1例在第120天后发生堵管(院内)，用导丝通管及加强冲洗后通畅；1例带管出院患者在1年5个月后发生造瘘管崁顿，家属拒绝外科处理，予加强随访,1月后因其他原因死亡。

2 护 理

2．1 治疗前护理 评估患者病情，责任护士向患者及其家属详细解释放置胃造瘘过程及配合要求，结合造瘘术相关图片讲解，使其易理解；向清醒患者告之治疗中可能出现咽部不适、恶心、腹痛和腹胀等不适，指导放松方法，以配合治疗；同时介绍配合医生置管的方法，以消除其紧张、恐惧心理。意识清醒患者治疗前12 h禁食，防误吸，并提前30 min肌内注射地西泮10 mg及阿托品0.5 mg，以起到镇静、松弛平滑肌及减少腺体分泌的作用。有活动性假牙患者，治疗前由护士取下并妥善保管，置管前1 h遵医嘱预防性使用抗生素。

2．2 治疗中护理配合 协助患者取平卧位，指导患者正确的配合方法；协助医生对腹部切口处进行定位消毒，保持呼吸道通畅，必要时吸痰，防止窒息发生；于置管开始前予吸氧4～6 L/min,治疗中观察生命体征及监测脉搏氧饱和度(SpO2)，随时准备负压吸引分泌物及呕吐物。本组2例分泌物多，其中1例发生呕吐，SpO2降至84%，予头侧位、吸痰后SpO2升至95%以上，另1例予吸痰，SpO2升至95%以上。

2．3 治疗后护理

2．3．1 一般护理 治疗后24 h内禁食，予补液、静脉滴注抗生素；密切观察病情变化，予心电及SpO2监护，注意生命体征变化；观察切口渗血情况，一般切口渗血多在置管48 h内发生,注意及时予局部压迫止血，出血较多时及时报告医生止血；记录造瘘管的型号和插入长度，做好标识；每日测定胃内容物pH值，检查造瘘口处有无红肿。本组2例在置管24～48 h内局部渗血渗液较多，周围皮肤红肿，予局部压迫止血、使用止血药及加强换药后血止。

2．3．2 管饲营养护理 造瘘24 h后根据患者需要可持续性注入或分次集中管饲。管饲时，根据患者的能量需求、耐受程度及全身疾病状况选择营养液的配方；输注量及速度严格按照胃排空的情况确定，营养液温度为38～40℃，每次管饲前回抽胃残留量，并抬高床头，使患者处于半卧位或坐位，完毕后保持此姿势30～60 min，以减少食物反流的发生；每次管饲流质前后用20～30 ml温开水或等渗盐水冲洗管腔。本组3例在置管初期管饲前回抽胃残留量>100 ml,予少量多餐，并逐渐增加每次管饲量及延长间隔时间后恢复正常。

2．3.3 并发症的预防与护理

2．3．3.1 腹泻 腹泻是最常见的并发症，常为营养液配制问题及灌注速度过快、灌注量过大等引起，同时也不排除手卫生不到位，引起交叉感染的可能。本组3例发生腹泻，予调整营养液的配方、减慢灌注速度、保持营养液的温度，同时配置营养液及管饲时养成认真洗手的习惯，按要求及时更换管饲器具， 3～4 d后患者排便恢复正常。

2．3．3.2 呕吐和误吸 呕吐和误吸是常见的并发症之一，其中误吸后易产生窒息。每次管饲前要回抽胃残留量，决定管饲的量和间隔时间，如残留量>100 ml，考虑患者可能不耐受，予减少每次管饲的量及延长间隔时间；有报道称[3]，半坐位有利于食物在消化道的正常运行，即使是胃排空不良患者也可减少食物的反流，管饲时抬高床头30～90°，管饲后保持半坐位30 min；翻身拍背及吸痰对患者刺激较大，如管饲后马上拍背、吸痰易引起胃内容物反流，故管饲后1 h内尽量不翻身、拍背及吸痰，防止胃内容物反流入气管，可有效减少误吸导致的吸人性肺炎。本组1例由于管饲超量，在管饲过程中患者呕吐并出现呛咳，口唇紫绀，SpO2下降，考虑误吸，立即停止管饲，取头侧位，高流量吸氧，拍背并予电动吸引等处理后，患者咳嗽止，口唇恢复红润，SpO2恢复正常范围。

2．3．3.3 脱管 翻身、穿脱衣时导管固定不当或烦躁患者约束不当，是发生脱管的常见原因。导管通过内垫和外垫固定，每班检查导管固定情况，并教会患者或家属记住导管固定处的刻度，防止移位；造瘘管固定不宜过紧及过松，固定过紧，会引起疼痛，易造成胃壁腹壁缺血坏死，导致内垫综合征，过松，营养液会因胃内压增大时反溢于皮肤，长期的皮肤刺激，易引起感染，一般在PEG治疗后2 d内固定较紧，以压迫胃壁，防止出血，以后患者可根据自身的感觉，将外垫固定在合适的位置；妥善固定造瘘管非常重要，可用弹力腹带固定包扎，必要时予约束带保护性约束患者肢体，戴并指手套；护士给患者翻身时动作轻柔，翻身后检查并妥善固定造瘘管，每班加强管道的观察，并做好交接班。本组发生脱管1例，因患者烦躁时自行拔除，立即予保护切口，有效约束后在胃镜下再次行造瘘，每2 h巡视，加强导管固定的检查及约束效果的观察，认真床头交接班，后未再发生脱管情况。

2．3．3.4 堵管 堵管可能为食物颗粒过大、食物粘附管腔及食物或药物配伍不当形成凝块所致。管饲食物制作精细，药片要研碎溶解后注入，给药后用30～50 ml温开水冲洗管道，尽量避免与营养液混合。研究表明[4]： PEG管堵塞的发生与两次管饲之间和给药前后冲洗管道不彻底有关，所以要降低PEG管堵管的发生，需要严格执行操作规范。本组发生堵管1例，为冲洗不彻底，食物粘附管腔所致，经使用导丝通管(注意导丝的长度不应超过腹壁的PEG管长度)加冲洗后恢复通畅。

2．3．3.5 造瘘口感染 主要是由于营养液残留在造瘘口周围使细菌繁殖及毒素对腹壁的刺激引起。定时观察造瘘口的情况，注意有无红、肿、热、痛及胃内容物渗漏，保持造瘘口周围皮肤清洁、干燥，防止感染；如切口渗血，可以调节瘘管固定稍紧，以压迫胃壁，起到局部压迫止血的作用，出血较多时及时报告医生；每日用碘伏局部消毒更换敷料，直至造瘘口形成。本组3例由于管饲超量，胃内容物自造瘘口渗出，致造瘘口及周围皮肤受刺激而发生炎性反应，予保持造瘘口及周围皮肤清洁干燥，管饲后用灭菌等渗盐水清洁造瘘口及周围皮肤，及时更换切口敷料，并应用抗生素3～5 d后感染控制。

2．3．3.6 造瘘管崁顿 多因1周内未按要求每天转动造瘘管180°或长期置管未及时更换造瘘管所致。治疗后1周内每日松开外垫卡口后转动180°；出院后加强随访，嘱咐患者来院更换造瘘管。本组1例脑血管病后遗症患者出院3月后失去随访，1年5个月后家属与医院联系要求更换造瘘管，来院后发现造瘘管已崁顿，医生建议外科手术治疗，但家属考虑患者生存质量不高而拒绝，后予每周1次加强随访，1月后患者因其他原因死亡。

2.4 出院指导 胃造瘘管可带回家中，要做好患者及家属的指导。出院前口头告知及演示胃造瘘管在家护理的内容和注意事项；发放宣教手册，内容包括PEG的手术介绍、PEG优点、PEG的一般护理知识及并发症的观察和预防；长期置管易出现老化或渗漏，一般半年至1年需要从原位更换造瘘管。

3 小 结

PEG管饲是胃肠道功能正常的吞咽困难患者的一种安全有效的喂养方法。造瘘前配合医生对患者进行临床评估，完善治疗前准备；治疗时配合医生做好患者指导，同时加强病情观察；治疗后做好一般护理，重视造瘘管护理，认真做好PEG管饲的护理，加强并发症的观察和处理，特别重视出院指导的落实，能有效改善患者的营养状况，减少并发症的发生，提高生存质量。

参考文献：

[1] 叶晓芬，喻剑峰，靖陕零，等．经皮内镜胃造瘘术的临床应用[J]．中华消化内镜杂志，2002，19(2)：106—107．

[2] Pearson A,Wiechula R,Court A,et al.The JBI model of evidencebased healthcare [J].Int J of Evid Based Healthc,2005,3(8):207-215.

[3] 童格艳．内镜下经皮胃造瘘术在球麻痹患者的应用和护理[J]．护理与康复，2006，5(3)：209—210．

[4] The Joanna Briggs Instiute.成人经皮内镜下胃造瘘管并发症的预防及处理[J].中华护理杂志，2013，48(10):959-960.