大黄肝毒性及减毒对策研究

白 晶，孙向明，刘 泉，王 翀

(1.哈尔滨商业大学生命科学与环境科学研究中心，哈尔滨150076;2.国家教育部抗肿瘤天然药物工程研究中心，哈尔滨150076)

大黄在我国应用历史悠久，临床疗效确切，其味苦，专以清泻为功，荡涤肠胃积滞，推陈出新，以达安和五脏之功.现代药理研究表明其所含蒽醌类、二蒽醌类等成分具有抗病原微生物、致泻、保肝利胆、保护心脑血管、降血脂以及抑制肿瘤细胞增殖和诱导凋亡等多种作用[1－4].大黄除应用于便秘外，还广泛用于慢性肝炎、急性黄疸型肝炎、胆囊炎、胆石症、糖尿病肾病、肾功能衰竭等疾病的临床治疗.然而，近年有报道大黄中某些成分对机体的肝肾功能和结构造成损伤，长期或不合理应用可能引起肝肾损害.肝脏不仅是大黄产生药效的靶器官，也是其毒性反应的潜在靶器官之一，表明大黄具有保护肝脏与肝毒性的双向的量－效/毒作用.本文对近年来有关大黄肝毒性的作用途径和毒性物质基础研究进展进行综述，同时依据炮制理论和配伍原则提出相应的减毒对策，为临床实践提供科学依据和参考.

1 大黄的肝毒性研究

大黄在一定剂量下对正常动物表现出肝损伤作用即诱导肝纤维化.大黄对肝脏具有保护和损伤的双向作用，较低剂量大黄对CCl4造模动物有保护肝脏作用，随着大黄用药剂量增加，大黄的治疗作用下降，且造模动物的肝纤维化程度明显加重.各正常动物组与空白组比较，生大黄各剂量组血清谷丙转氨酶，谷草转氨酶，透明质酸，层粘蛋白，转化生长因子(TGF－β1)具有明显差异.并且生、熟大黄等剂量情况下，TGF－β1具有明显差异.肝组织病理实验表明生大黄在低剂量组(2.0 g生药/kg)即观察到汇管区和间质纤维组织出现轻度增生，汇管区或间质也多有轻度淋巴细胞浸润.熟大黄组随剂量增大，由散在的轻微肝细胞小空泡样变性转化为弥漫性的轻中度中小空泡变性，并且在汇管区及肝胞膜部位观察到轻微的纤维组织增生.熟大黄的疗效优于生大黄，而毒性作用相对较低，提示炮制具有减毒增效作用[5－6].

王清秀等[7]进行了亚慢性毒性试验研究，大黄连续给药6个月，产生毒性反应的剂量为10 g/(kg·d)，无明显毒性反应的剂量为2.5 g/(kg·d)，相当于临床常用剂量10 g的15倍，肾脏是大黄毒性作用产生的主要靶器官之一，肝脏也同时是其毒性作用靶器官之一，此毒性损害是可恢复的.利用核磁共振技术对大黄素处理后大鼠血浆、尿液的代谢组学研究中发现，血浆中肌氨酸，3－羟基丁氨酸和异丁酸盐升高，而乳酸、酪氨酸、丙氨酸、葡萄糖和氨基酸等明显下降;而尿液中肌酐/肌酸、乳酸、醋酸盐、葡萄糖和各种氨基酸亮明显升高，而柠檬酸盐、马尿酸、牛磺酸、2－酮戊二酸和甘氨酸含量水平下降，肾组织萃取物中醋酸盐、血酮和肌酐/肌酸明显增加，而乳酸和胆碱/磷酸卵磷脂下降.

从肝脏酶学表现来看，小鼠给药大黄8 g/(kg·d)剂量组谷丙转氨酶及γ－转肽酶明显升高，肝脏的肿瘤坏死因子mRNA表达升高，肝细胞开始出现肿胀及胞浆脂肪变性，肝小叶中央静脉受到挤压管径随之变窄.脂肪变性及管腔变窄现象随大黄剂量增加而明显加重，大剂量组(32 g/(kg·d))小鼠肝脏组织空泡样变性明显[8].

对大黄的肝毒性研究不仅有作用机理方面的研究，还对其毒性作用物质基础进行了系统研究.雷湘等[9]测定大黄素对小鼠的急性毒性反应，一次性灌胃给药后(0.2 mL/10g)，对脏器进行组织学观察，发现中毒小鼠肝肿大，肝细胞和细胞间隙内均有瘀血.

王青秀等[10]在大鼠连续灌胃给药16天毒性试验中发现大黄素引起肝脏脏器系数明显增高，且呈剂量依赖性.大黄素对大鼠肝药酶的诱导实验结果表明，大黄素给药剂量大于170mg/kg时对大鼠肝微粒体细胞色素CYP3A活性有轻度诱导作用，对总细胞色素P450(CYP450)和YP1A1/2、－2B1/2、－2E1酶活性均有轻度的诱导作用.大黄素是大黄中主要药效成分之一，大黄素同时对CYP450活性，尤其是细胞色素CYP1A1具有一定诱导作用，因此大黄素也可能是大黄中潜在的毒性物质基础之一.

王建平等[11]以1 g/mL大黄生药量对小鼠致毒的剂量依据，对大黄鞣质有效部位进行了小鼠体内毒性实验观察.给药后小鼠肝脏指标上升，谷丙转氨酶和谷草转氨酶与正常对照组相比有显著差异，说明鞣质部位有潜在肝脏毒性，病变肝脏肝小叶中央静脉周围部分肝细胞轻度水肿，肝细胞体积增大，胞浆疏松淡染;病变严重者表现为点状坏死散在分布.

王伽伯等[12]考察了大黄毒副作用与年龄的相关性，幼年和老年大鼠对大黄的耐受性具有显著性差异，老年大鼠对高剂量大黄(40 g/kg)的毒性作用较幼年大鼠更为敏感，大黄肝毒性的发生可能是白介素介导的炎症反应机制，白介素－6和白介素－8均升高，并可在肝窦区观察到枯否细胞活化和淋巴细胞浸润.提示大黄临床用于老年人需严格控制用量和周期.

2 大黄的减毒对策

2.1 炮制减毒

大黄经过不同炮制方法处理，其化学物质基础会发生变化，药效和临床应用亦会发生一系列变化.生大黄泻下作用力猛，易引起胃肠道的不良反应，制大黄攻下作用缓和，却增强了活血化瘀等作用.邢小燕等[13]报道了生大黄高剂量组(40 g·kg－1·d－1生药)用于慢性肝损伤动物 16周后，有一定的肝脏蓄积毒性，转氨酶活性与正常组相比显著性升高.熟大黄总提取物出现毒性作用的最小剂量为40 g/kg(相当于临床常用剂量的240倍)，生大黄总提取物出现毒性作用的最小剂量为20 g/kg(相当于临床常用剂量的120倍)，表明大黄经过炮制处理后毒性下降明显，进一步充分验证了中药炮制减毒的科学性与合理性.

2.2 配伍减毒

中药配伍因为相互配用从而减轻或消除了药物原有的毒性或副作用.按照七情的原则进行选药配伍，神农本草经录云“药有单行者，有相须、相使者，有相畏、相杀者，有相恶、相反者.其中相畏、相杀是利用药物药性的相互对峙以解除其中一种药物毒性和不良反应.刑小燕等[13]比较了大黄蟅虫丸与生大黄总提取物出现毒性作用的最小剂量分别为44 g/kg和20 g/kg(相当于药典最大用量的220倍和40倍)，表明大黄经过合理配伍后，可以起到降低毒性保存药效的作用.

大黄与甘草、黄连配伍后及在泻心汤中均显示大黄肝毒性有所降低.大鼠在给药大黄总提物18 g/kg(大黄生药)两周后就表现出一定肝毒性，生化指标谷丙转氨酶和谷草转氨酶呈不同程度地升高.大黄+甘草组和大黄+黄连组谷丙转氨酶均显著低于大黄组(P＜0.01)，泻心汤组与大黄组相比，谷丙转氨酶显著降低(P ＜0.01)[14].

3 结语

药物的安全性评价一直以来都是国内外研究的热点问题，中药的临床用药有其特殊性，具有药物组方复杂，用药周期长，作用的靶器官不专一等特点，使得中药的安全性及不良反应评价变得更为复杂.中药大黄为四大最常用的中药之一，中药制剂中约有十分之一的品种含有大黄，而且在减肥降脂、美容等保健品均含有大黄.虽然正常用法用量情况下使用大黄是安全的，但大剂量或长期服用大黄引起的安全性问题也是客观存在的.随着大黄毒性研究和其安全性评价的不断深入，如何在最大限度发挥药效的前提下减轻或消除大黄的不良反应，

将会成为研究的趋势和重点.临床应用时应辩证用药，肝肾损伤患者应用时需要调整剂量，同时进行肝功能不全患者的药代动力学研究，长期应用或合并用药时要注意定期监测其肝肾功能，加强对此类药物的不良反应监测.临床上应用不同病症时，应针对性选择不同炮制品或配伍其他药材应用，制定适宜的剂量和用药周期.同时大黄的成分复杂，毒性物质基础不明确，应近一步提取单体并对其作用机制进行相应的体内外研究，建立适合中药特色的安全性评价模式和方法，将物质基础、机体状态以及作用机制有机联系起来，进行整体性评价，为临床合理用药提供理论依据.完善炮制减毒、方剂配伍减毒等减毒机制的科学研究，也为其他中药提供全新研究思路和参考实例，最终实现中药的现代化和国际化.

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