尤昭玲教授运用中医药对宫腔粘连致不孕症的诊疗特色

汪诗琪，林 洁*

（1.湖南中医药大学2008 级七年制研究生班，湖南 长沙410208；2.湖南中医药大学附属第一医院，湖南 长沙410007）

宫腔粘连(IUA)又称Asherman 综合征，是宫腔内膜受损导致宫腔部分或全部粘连的现象， 90%以上系刮宫损伤子宫内膜所致[1]，其他原因致IUA 的有子宫内膜结核、子宫肌瘤挖除术、诊断性刮宫术等。 其主要表现为月经量减少甚至闭经，周期性下腹痛，流产和继发性不孕。 宫腔粘连严重影响妇女生活质量，对有生育要求的患者影响更大。 近年来，其发病率呈上升趋势。 经阴道超声检查无创、便捷、费用低，其对中、重度宫腔粘连的检出率较高，分别为71.7%（33／46）和82.1%（23／28）[2]，是宫腔粘连的重要辅助检查。确诊需依靠宫腔镜检查。黄露等[3]指出，粘连松解术后1年内妊娠率有明显改善，但随着时间延长，妊娠率明显下降。 尤昭玲教授通过长期的临床观察，对宫腔粘连导致流产、不孕的病症，形成了独特的诊断思路和系统的治疗方案。 本人有幸跟随尤师门诊数月，现将尤师对本病的诊疗经验与个人领悟总结如下。

1 宫腔粘连之特色诊断和中医病因病机

1.1 诊宫腔粘连

根据患者病史，临床表现及辅助检查，诊断此病并不困难。 本病患者多有宫腔操作手术史，临床多表现为月经量少、闭经、流产或不孕（排除其他引起流产、不孕的原因）。临床辅助检查常选用经阴道超声检查及宫腔镜检查。尤师总结宫腔粘连阴道超声有如下特点：（1）最佳阴道B 超检测的时间为月经第10～14 天；（2）非经期宫腔内有积液影像；（3）内膜薄、三线不均匀、不清晰；（4）内膜线不连续/上下厚薄不均匀。宫腔镜是目前诊断宫腔粘连的金标准[4]。 不仅能直观显示宫腔粘连部位、范围和性质，对宫腔粘连进行分类和分度，而且能对病灶部位直接予以切除，恢复宫腔形态。 根据粘连部位可分为单纯颈管粘连、 宫腔粘连及宫颈合并宫腔粘连；根据粘连组织类型可分为膜性粘连、肌性粘连以及结缔组织性粘连。 宫腔粘连的分度参照美国不育症协会宫腔粘连预后评分[5]，分为轻、中、重三度。 尤师认为：粘连部位、性质及分度对妊娠可能性及妊娠结局有着直接的影响。 双侧卵管内口致密粘连，分离手术后，此部位对置环或置囊的反应差、作用不显，术后复发率高；双管阻塞，故妊娠率极低，宫角妊娠及宫外孕发生率高；宫腔中部双侧壁或前后壁致密粘连，分离手术后复发率高，严重影响胚胎顺利着床，故妊娠率极低，孕8 周前，因影响胎盘拓展，流产率高。

1.2 解病因病机

中医学没有宫腔粘连的病名，相关文献可见于月经过少、闭经、痛经、不孕症等章节中。 本病病位在胞宫，胞宫由肾、天癸主宰，汇通冲任督带，主司行经和种子育胎，而“男女媾精，万物化生”，肾藏精，所以尤师认为本病导致不孕症的病机根本在于肾虚，且与瘀血邪毒相关。

1.2.1 肾虚 “肾者主蛰，封藏之本，精之处也”。 反复刮宫致胞宫为金刃所伤，《诸病源候论》云：“堕胎损经脉”，而“胞络者，系于肾”，胞络受损，肾虚精亏。 肾主生殖，肾虚则无力摄胎致不孕，胎元不固致胎漏、胎动不安，甚则滑胎、堕胎；精血同源，化生不足则胎失所养， 以致胎萎不长。 有如清·沈金螯在《妇科玉尺·胎前·小产》 云：“半产者， 则犹采研新粟，碎其肤壳，损其皮肤，然后取得其实。 以其胎脏伤损。 胞系断坏。 而后胎至堕落。 ”

1.2.2 瘀血邪毒 胞宫胞脉受金刃损伤，离经之血溢于胞宫，瘀血阻滞；或堕胎伤及胞脉，脉道空虚，血虚则血行迟滞，滞则血瘀。 术后胞宫空虚，寒湿等邪毒趁虚而入，与瘀血胶结，占居血室，久则形成癥瘕积聚，瘀阻化热，迫血妄行。 晚清唐容川在其代表作《血证论·卷五·瘀血》有云：“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之机化”，以致邪客胞内，胎孕难成。

2 分期治法

女性生理周期是一个阴阳消长转化的过程，有其特殊的时限性，每个时期都有不同的生理特点[6]。尤师重视周期治疗，善于结合月经周期中肾阴阳转化、消长节律和气血盈亏变化的规律，并针对本病制定了一套独到的周期性用药方案。

2.1 行经期-清热活血

行经期即月经第1 天至月经第6 天， 此期肾气盛，为重阳转阴期，血室盈满，“重阳则开”，在阳气的转化下推动经血的排出， 胞宫 “泻而不藏”，治疗上因势利导，整理胞宫内部环境，重点治疗本病之标，以“泻”为主，化瘀生新，使经血排出通畅。 本期以清热活血为组方大法， 辅以补气行气，兼顾祛邪，使淤血去，邪无所依，逐瘀荡胞，达到清理胞宫内淤血、 客邪的目的。 尤师根据多年的临床经验，总结出内炎方，适用于月经期清热活血调经。 常选用党参、黄芪、白术、金银花、连翘、野菊花、夏枯草、地锦草、路路通、香附、甘草等。 金银花、野菊花为君，清热宣散，清解血毒；党参、黄芪、白术为臣，补气健脾以扶正；连翘、夏枯草、地锦草为佐，清热抗炎，软坚散结，清热解毒；路路通、 香附为使， 行气活血通络； 甘草调和诸药。 临证加减时，伴月经量少，选用大血藤、鸡血藤、益母草、木槿花等活血调经；伴经血有块、痛经、经行不畅，加凌霄花、刘寄奴，散瘀通经止痛；术后闭经者， 加土鳖虫、 地龙破血消癥， 活血通络。 同时配合中药外敷消炎散粘， 耳穴常选用内分泌皮质下、肝、肾等穴位辅助治疗，共奏活血化瘀， 散黏消癥之效。 尤师特别提醒， 此期泻而不藏，忌用酸涩收敛之品，以防留邪之虞。

2.2 卵泡生长期-补肾助卵

卵泡生长期即月经第7 天至月经第18 天，此期为阴长阳消期， 精血在肾气作用下逐渐蓄积，血室空虚渐复，胞宫藏而不泻。 治疗重点在于肾虚之本，以“补”为要，使精血生，内膜长，暖巢助泡，以待“的候”。 肾之封藏得宜，胞宫藏泄有度，月水行而有信，胎孕乃成。 尤师以补肾助卵为治疗原则，兼顾肾精和脾气，以益生化之源，助阳转阴，同时佐以少量宣散之品，一防碍脾，二助精血濡养胞脉，温经暖胞。 采用其经验方尤氏助卵汤，方由党参、黄芪、白术、石斛、南沙参、百合、玉竹、黄精、首乌、桑椹、菟丝子、紫石英、月季花、橘叶、甘草等组成。 黄精、首乌、桑椹为君，益肾生精，助泡生长；党参、黄芪、白术为臣，补气健脾，以助脾化生气血；石斛、南沙参、百合、玉竹为佐，滋养阴精，为卵泡生长提供精微物质；菟丝子、紫石英为佐，补肾温阳，少佐温药，阴中求阳，以暖巢助泡养膜；月季花、橘叶为使，宣散脉络，助泡离巢；甘草调和诸药。 临证加减时可选用补骨脂—肉苁蓉温肾助阳以调膜、 山药—莲子补脾益肾以养膜、 三七花—人参花补气补血，宣散脉络，改善内膜血供。 配合尤氏暖巢煲（黄芪、肉苁蓉、巴戟天、石斛、黄精、三七花等）或养泡煲（党参、黄芪、黄精、莲子、山药、石斛等）养泡助膜，暖巢助孕，耳穴辅助治疗。 诸药合用， 使内膜与卵泡同步长养， 为受精和着床提供充足的物质基础和良好的发育环境。 因卵泡生长需肾精滋养， 卵泡离巢需宣散破膜， 故禁食酸涩收敛和寒凉之品，以防碍卵泡宣散破膜。

2.3 排卵期-固肾健脾

排卵期即月经第14～15 天，此期尤师将基础体温测定和超声监测排卵巧妙地结合起来，用以估计氤氲之时，适时指导同房。 正所谓“凡妇人一月经行一度，必有一日氤氲之候…顺而施之，则成胎也”。肾为先天之本， 主生殖，《圣济总录·卷第一百五十三·妇人血气门》 有云：“妇人所以无子， 由冲任不足，肾气虚寒故也”。 脾为后天之本，气血生化之源，有统摄血液，固摄胞宫之功。 《格致余论》曰：“阳精施也，阴血能摄之，精成其子，血成其胞，胎孕乃成。今妇人无子者，率由血少不足以摄精也”。 胎成后第6～7 天着床于内膜，此时尤师注重补肾健脾，助膜摄胎，固养胎元，自拟着床煲（党参、山药、莲子、冬虫夏草、枸杞等）于指导同房后第5 天煲汤服食，以期胚胎顺利着床。

3 病案举隅

谢某， 女，26 岁， 已婚，2012年10月24日初诊。主诉：月经量少7个月，要求尽快怀孕。现在症：末次月经2012年10月16日，量少，色鲜红，无血块，轻微痛经，伴乳房胀痛，下腹疼痛，下腹坠胀感。白带量色质正常。纳寐可，二便调。舌暗红，苔薄白，脉弦细。 既往行宫颈息肉摘除术。月经史：初潮13岁，周期30～35 d，行经5～6 d，量可，色鲜红，无血块，无痛经。 孕产史：孕4 流4（其中人流1 次，药流1 次， 孕60 d 左右稽留流产2 次）。 2012年4月5行B 超检查示： 宫内膜中下段4 mm， 上段显示欠佳。 2012年8月7日行宫腔粘连分离加上环术1次，术中见：宫腔形态异常，周围致密肌性粘连，右侧宫腔三分之二闭锁，左侧宫角闭锁，宫腔呈窄桶状，宫角及输卵管开口可见。 2012年9月13日行B超复查示内膜3 mm，欠均匀。

尤师根据以上病史， 推断其不孕的原因如下：（1）子宫条件差（内膜薄、内膜炎、宫腔粘连+分离+上环）；（2）宫颈因素（息宫颈肉+手术）。 对于术后上环的患者，尤师暂不考虑嘱其试孕，先调理其宫内环境，予以内炎方活血通络，清热散结，共42 付，日1 剂，水煎服，早晚分服，配合院内制剂中成药盆炎丸清热燥湿。 待其取环后，行经一次再进行试孕方案。 2013年1月23日复诊，末次月经：2013年1月22日，量色可，少腹胀，白带可，纳可，寐欠佳，二便调。 已于2013年1月8日行宫腔镜下取环+通水术：术中未见粘连，宫角及输卵管开口可见，左侧有阻力有回流，右侧无阻力少量回流。 因取环后月经已来潮1 次，可行试孕方案。 予以自拟内炎方（金银花、连翘、野菊花、夏枯草、黄芪、党参、白术等）6 付，日1 剂，水煎服；续予助卵汤12 付，日1 剂，水煎服，配合暖巢煲2个，7 d 吃1个。 同法连续治疗2个周期，并要求其测基础体温结合监测排卵，指导同房。 2013年3月27日复诊，末次月经：2013年2月23日，已停经33 d，自测尿HCG 阳性，见少量咖啡色分泌物。查血（HCG）：113.2 μg／L，孕酮10 ng／mL。予以自拟中药养胎方1 付（菟丝子、阿胶、党参、白芍、续断等组成）和安胎煲2个治疗，黄体酮20 mg／支，连续10 d，后复查血HCG：8 508.04 μg／L，孕酮36.5 ng／mL。续予安胎煲（党参、杜仲、菟丝子、枸杞、莲子等）2个治疗。2013年4月17日复诊，孕54 d，无不适。 嘱其安心养胎， 不适随诊。 2013年12月30日随诊，告知已剖宫产一子。

按：本例患者妇科B 超示上下段内膜厚薄不均匀，可初步诊断为宫腔粘连，根据其宫腔镜检查结果，诊断为中度宫腔粘连，由于粘连部位在宫腔中部，对置环防粘连的反应较好，所以可行置环术。 对于宫腔粘连分离术后予以上环预防再次粘连的患者， 尤师认为试孕应在取环后行经一次开始进行。取环术后子宫需要休息，恢复宫腔环境，患者本身也需要一个调节心情，改善自我状态，调整从避孕到备孕的心理过渡阶段。 此期宜避孕，治疗以清热散结为主，长养内膜为辅。 行经后开始进行试孕方案。 宫腔粘连总由肾虚，正气亏损，瘀血邪毒凑于胞宫为病。 根据本病导致不孕症的病机特点，治以经期清热活血、补气祛邪，方用自拟内炎方加减，卵泡形成期补肾助卵、暖巢养膜，方用自拟助卵汤加减。分期治疗，各有侧重，体现了中医辨证论治的治疗原则。 本例患者分期治疗2个月，并适时指导同房，成功受孕。 但孕早期孕酮一直偏低，遂予保胎方和安胎煲健脾补肾安胎，配合黄体酮治疗，最终顺利生产。

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