杨文华教授治疗免疫性血小板减少症经验

张津男，杨文华*

(1.天津中医药大学，天津300193；2.天津中医药大学第一附属医院，天津3000193)

杨文华，主任医师，博士研究生导师，现为天津市中西医结合学会血液病专业委员会主任委员、中国中西医结合学会血液病专业委员会副主任委员、中华中医药学会血液病专业委员会副主任委员、全国瘀血证专业委员会委员，国家中医药管理局“十一五”重点专科血液病科学术带头人。 从事临床、科研及教学工作40 余年，在中西医结合治疗血液病方面积累了一定的经验， 尤其对再生障碍性贫血、 白血病、淋巴瘤、特发性血小板减少性紫癜及骨髓增殖性疾病的治疗方面具有独特建树。

免疫性血小板减少症(Immune thrombocytopenia，ITP)是自身免疫功能紊乱的一种疾病，大多数患者体内可检出抗血小板自身抗体[1]，其特点为皮肤、黏膜出血，血小板数量减少和寿命缩短，骨髓内巨核细胞数正常或增多，伴有成熟障碍，患者血清或血小板表面常存在针对血小板表面糖蛋白的自身抗体。临床上可分为急性型和慢性型， 部分严重患者并发颅内出血危及生命。 本病属于中医学 “虚劳”、“血汗”、“肌衄”、“血证”、“发斑”、“紫癜病”等范畴。 《景岳全书·血证》指出：“血动之由，惟火惟气耳”；“盖动者多由于火，火盛则逼血妄行。 损者多由于气，气伤则血无以存”， 指出火盛和气伤为出血的基本原因。尽管ITP 的病因复杂， 但其共同的病理变化可概括为热毒炽盛、迫血妄行；热灼阴津、阴虚火旺；气虚不摄、血溢脉外；瘀血阻滞等几个方面。 急性型ITP 多见于血热妄行、 阴虚火旺； 而慢性型多见于气虚不摄、 瘀血阻络， 临床多见急性型ITP 转化为慢性型ITP，故此病迁延日久，易于反复，耗伤脏腑气血，气为血之帅，气虚则不摄，以致血溢脉外发为瘀斑瘀点[2]。现将杨师论治ITP 的经验总结如下。

1 主要病因病机

杨师认为导致ITP 的病因概括为外邪侵袭、饮食不节、情志过极、劳倦过度、瘀血阻滞等。 脾气亏虚、气不摄血是病机的关键。 脾主统血、主运化，为气血生化之源，脾气亏虚则运化失职，气虚不摄则血溢脉外，而致出血。 反复出现皮下瘀点或瘀斑，色泽淡，月经过多或经期延长，伴体倦乏力，神疲懒言，纳呆，食后腹胀，便溏，舌体胖大边有齿痕，脉细弱。 健脾益气、摄血止血是治疗大法。

2 辨证分型与用药

2.1 血热妄行证

急性型ITP 易出现血热妄行： 多表现为皮肤紫癜，色泽新鲜，起病急剧，紫斑以下肢最为多见，形状不一，大小不等，可融合成片，发热，口渴，尿黄，便秘，常伴有鼻衄、齿衄，舌质红，苔薄黄，脉弦数或滑数。 治疗上应以清热解毒、凉血止血为主，兼以益气健脾。常用药物为金银花、连翘、黄芩、浙贝母、玄参、牡丹皮、醋龟板、生地黄、茜草、仙鹤草、侧柏叶炭、三七、藕节、生地榆、白茅根、女贞子、旱莲草、山药、白术、莲子、远志、芡实等。

2.2 阴虚火旺证

见于急性期热灼津伤或持续性ITP， 病情反复易感，临床多表现为：紫斑较多、颜色紫红、下肢尤甚，时发时止，头晕目眩，耳鸣，低热颧红，心烦盗汗，鼻衄齿衄，月经量多，舌红少津，脉细数。 治以滋阴降火、清热止血。 常用药物为：醋龟板、茜草、侧柏叶炭、仙鹤草、白芍、生栀子、知母、石斛、玉竹、黄芪、玄参等。

2.3 气不摄血证

多见于慢性ITP， 脏腑气血功能损伤， 脾气亏虚、气不摄血，血溢脉外，导致气血两虚，临床表现为：斑色暗淡，多散在出现，时起时消，反复发作，过劳则加重，可伴神情倦怠，心悸，气短，头晕目眩，食欲不振，面色苍白或萎黄，舌质淡，苔白，脉弱。 治以益气健脾摄血，常用药物为：黄芪、党参、白术、当归、甘草、茯苓、远志、芡实、山药、龙眼肉、山茱萸、菟丝子、续断、醋龟板、茜草、仙鹤草、侧柏叶炭等。

2.4 瘀血阻络证

多见于慢性ITP，气虚不摄、血溢脉外，溢出之血即为瘀血，形成瘀血阻滞，临床表现为：肌衄、斑色青紫，鼻衄、吐血、便血。 血色紫暗，月经有血块，毛发枯黄无泽，面色黧黑，质紫暗或有瘀斑、瘀点，脉细涩或弦。 治以活血化瘀止血，兼以益气健脾，常用药物为：桃仁、红花、鸡血藤、白芍、川芎、当归、黄芪、白术、茯苓、芡实、山药、醋龟板、茜草、藕节等[3]。

3 临床用药特色

3.1 血热妄行，勿急止涩，急则治标

出血急、量多时须急投止血药物以治其标，待出血减轻后再治本， 但血热妄行之血， 宜清泄血分之热，勿急止涩，否则致瘀，加重出血。

3.2 忌用温补壮阳药物

临床运用健脾益气止血药物时， 切忌不可妄用温补壮阳药物，如鹿茸、巴戟天、制附子之类，否则可诱发出血，或使出血倾向加重。

3.3 不同出血部位用药特色

因出血部位、出血脏腑不同，依据鼻衄、齿衄、肌衄、咳血、尿血、便血、皮肤出血等特点选方用药，上部出血加引血下行药物，如牛膝、代赭石等；下部出血加升提药，如柴胡、升麻、荆芥穗等。

3.4 止血不留瘀，消瘀忌破血，宁血勿伤阴

遵循《血证论》“止血、消瘀、宁血、补血”四法，应做到止血不留瘀，消瘀忌破血，宁血勿伤阴，补虚忌温阳的用药规律。 清热凉血不宜用寒凉药，易碍胃；失血过多宜加补气药，以防气随血泄，阴脱阳亡；离经之血，外伤之血应予化瘀，因瘀血不去，新血不生，同时加行气药，气行则血行。

3.5 出血症状均加炭类止血药物

据中医学“黑能胜红”的理论，故凡遇临证多种出血症状均可加入黑色的炭类止血药物，如黄芩炭、棕榈炭、荆芥炭、侧柏叶炭、蒲黄炭、血余炭、生地黄炭等。 大量实验表明，炭类药物可增加血小板，增加凝血酶原，收缩毛细血管，改善凝血时间，促进血液凝固，改善凝血因子缺陷等功能。

3.6 坚持服用中药治疗为主

患者无论初发、复发或难治性、急性、慢性ITP，都应在辨证分型基础上运用中药汤剂治疗。 使用激素治疗期间，若患者出现潮热、盗汗、五心烦热等症状，通常在补脾止血药物基础上配合青蒿、地骨皮以退虚热。

4 结合西药治疗ITP

杨文华教授结合多年临床经验认为中西医结合治疗ITP 临床疗效显著[4]。提出分部、分层治疗，全程服用中药汤剂的基础上， 西药首选激素治疗ITP[5]，激素可选择美卓乐(天津天药药业，4 mg/片)或阿赛松。 激素减停规律：根据血小板计数及临床症状，以判断减药速度及剂量， 剂量越小， 减药速度相对较慢。 应用激素时应注意保胃补钙， 必要时配合使用胃黏膜药物，如膜固思达(浙江大冢制药，0.1 g/粒)1片/d，口服；碳酸钙D3片，1 片/d，口服。 若激素无效或血小板极度减少，出血严重，可予丙种球蛋白冲击治疗， 待血小板计数恢复后停药； 复发性或难治性ITP 可选择环孢素(新赛斯平)治疗，用量不宜过大，每日50 mg，Bid；再加入保肝药物，以免损伤肝肾功能，并定期监测肝肾功能情况；若血小板极度减少，出血倾向明显难以控制者可予输注血小板悬液(天津市黄河道中心血站，200 IU/袋)。

5 生活调护

ITP 患者，起居方面：应卧床休息，减少活动，并加强必要的防护， 避免创伤而出血。 避免剧烈运动及外伤，平时活动要避免关节受伤，一旦受伤应固定并局部冷敷处理。 衣着方面：应选棉质、柔软、宽松的衣服，以避免刺激加重皮肤紫癜或瘀斑；春冬之际或气候急剧变化时候应避免受凉、 感冒， 以免诱发ITP。皮肤护理：注意皮肤清洁，避免过度搔抓引起皮肤感染，若出现感染症状，应注意抗病毒、抗炎治疗。饮食方面： 避免进食粗硬食物及油炸或有刺激的食物，以免形成口腔血泡甚至引发消化道出血；多食富含维生素C 的食物，须禁烟酒；出现发热者可予蔬菜水果或中药汤剂退热； 若出现消化道出血应禁食与水，待出血控制后可间断予流质或半流质饮食[6]。强调ITP 患者应注意饮食的“三宜”和“三忌”，宜吃花生皮、藕、大枣，忌吃海鲜、羊肉、辛辣食物。

6 验案举例

刘某，女性，5 岁。 主诉：周身间断散在新鲜出血点2年余，加重1 周。 于2013年3月12日就诊。 症见：神清，精神可，面部及双下肢散在出血点，色鲜红，压之不退色，纳呆，寐可，二便调。 舌质红，苔薄，脉数。 患者于外院行骨髓穿刺诊断为血小板减少性紫癜，应用甲泼尼龙片(天津天药药业，4 mg/片)、丙种球蛋白(四川远大蜀阳药业，0.5 g/瓶)、环保素软胶囊(杭州中美制药，10 mg/粒)药物，血小板计数低于20×109/L， 今查血常规示白细胞：12.45×109/L，血红蛋白：119 g/L，血小板计数：12×109/L。 西医诊断：慢性、难治性ITP。 中医诊断：紫癜病。 辨证：气不摄血证。 治疗：滋阴凉血止血药；自拟处方：侧柏叶炭20 g，浙贝母20 g，醋龟甲20 g，女贞子20 g，旱莲草20 g，牡丹皮12 g，三七粉6 g， 茜草20 g， 白茅根30 g， 仙鹤草30 g，砂仁6 g，乌贼骨20 g，茯苓15 g，山药15 g，每日1 剂，水煎服，每次150 mL，日2 次；西医治疗：维持甲泼尼龙片(4 mg/片)日2 次，配合膜固思达(浙江大冢制药，0.1 g/粒)1 片，日1 次，口服；钙片1 片，日1 次，口服。二诊(2013年3月19日)：患者家属代诉未见新鲜出血点，腹泻，舌质淡苔薄白，脉弱，查血常规示血小板计数：27×109/L，激素用量同前，患者久病体弱，脾虚不能运化水谷，治疗应益气健脾，兼以止血，上方减侧柏炭、女贞子，加芡实15 g，炒白术12 g，陈皮10 g，用法用量同前。 三诊(2013年3月27日)：患者腹泻好转，感冒2 d，伴咽干、口渴、咳痰，皮肤散在出血点，舌质红苔薄，脉数。 查血常规示血小板计数40×109/L，患者外感实邪，根据急则治标原则，治疗以祛风清热解毒为主，兼以健脾益气止血，上方减芡实、陈皮，加女贞子15 g，洒山茱萸15 g，金银花15 g。 激素用量同前。 四诊(2013年4月3日)：患者周身未见明显出血点，未述明显不适，纳少，舌质红，苔白，脉数。 查血常规示血小板计数92×109/L，调整激素用量，改为2 片、1 片交替服用，患者脾虚不欲食，治疗须益气健脾，中药减女贞子、玄参，加鸡内金、炒薏苡仁各15 g。 现减至每周激素3 片，血小板计数155×109/L，后停用激素，每周随访，随访1年，血小板计数升至265×109/L。

[1]王兆钺.免疫性血小板减少性紫癜的发病机制与临床研究进展[J].中国免疫学杂志，2009，25(12)：1 141-1 144.

[2]张 蕾.特发性血小板减少性紫癜的中医临床研究进展[J].心理医生杂志，2012，212（3）：523-524.

[3]卢学春，朱宏丽，姚善谦.免疫性血小板减少性紫癜分型施治的基础与临床研究进展[J].中国实验血液学杂志，2008，16(5)：1 232-1 236.

[4]杨文华，高 宏，王兴丽.中西医结合治疗慢性特发性血小板减少性紫癜80 例[J].辽宁中医杂志，2007，34(8)：1 004.

[5]侯 明.成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国专家共识[J].中华血液学杂志，2012，33(11)：151-155.

[6]汪四海，曹承楼，李雪苓.韩宁林教授治疗特发血小板减少性紫癜经验[J].安徽中医学院学报，2012，31(6)：43-45.