双孔腕管镜与传统手术方法治疗腕管综合征对比研究

李海涛 胡成栋 陈怀志 周玉军 张恩录 王瑞 王飞 霍喜卫

腕管综合征(carpal tunnel syndrome，CTS)是指正中神经在腕管内自发性卡压而产生的一组症状［1］。其发病原因常由于腕管管道容量减小、管道内容物体积增大、管道内正中神经本身的病变等原因引起，是手外科常见疾病之一。CTS发病年龄跨度大，但主要发生在40～60岁，女性约占2/3，以右侧为多，双侧也有。主要症状以手部麻痛、桡侧3指半的感觉减退及鱼际萎缩。我科近年来开展了内窥镜视下行腕管松解手术，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2008年2月至2011年9月采用传统手术和双孔腕管镜手术治疗腕管综合征63例，随机分为治疗组35例和对照组28例。治疗组:男14例，女21例;年龄29 ～67 岁，平均(45.0 ±1.1)岁;病程3～16个月，平均(7.0±0.5)月;左侧腕管综合征13例，右侧19例，双侧3例。对照组:男11例，女17例;年龄31～65例，平均(46.1±1.0)岁;病程4～15个月，平均(7.1±0.7)月;左侧腕管综合征11例，右侧15例，双侧2例。2组性别比、年龄、病程、病因等资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 入选与排除标准

1.2.1 入选标准:出现手部桡侧3个半手指麻木、有典型的夜间痛醒史、感觉减退和鱼际萎缩等症状时要考虑CTS，中老年女性尤其要考虑［2］。腕部正中神经处Tinel征、屈腕试验阳性、止血带试验、腕背伸试验等试验有阳性符合腕管综合征表现结合肌电图检查和B 超检查确定诊断［2］。

1.2.2 排除标准:排除颈椎病:主要是颈椎间盘变性，颈椎骨质增生所引起的综合征，X线片和脊髓造影有助于诊断;旋前圆肌综合征:一般无夜间麻醒史，前臂近侧有疼痛和压痛，特殊试验有助于CTS的诊断。

1.3 方法

1.3.1 对照组:应用传统手术治疗，患者采用臂丛神经阻滞麻醉，在掌部沿鱼际肌作弧形切口，切口近端以弧形向尺侧转向远端的掌浅弓。切断腕横韧带，注意保护正中神经及返支。切除滑膜，并将正中神经在显微镜下给予外膜松解。完成后缝合皮肤皮下组织。术后予预防感染、换药等常规治疗。

1.3.2 治疗组:应用双孔腕管镜手术法治疗，患者采用臂丛神经阻滞麻醉。确定腕管镜的手术入口和出口，以豌豆骨近缘向桡侧画横线，垂直此线向近侧作0.6 cm的第2条线，垂直于第2条线的末端向桡侧画1 cm长的第3条线，以此位置作切口即为入口位置。环指极度屈曲时与手掌接触点为出口位置，出口为长0.6 cm纵行切口。切开深筋膜向两侧牵开掌长肌腱和桡侧腕屈肌腱，显露出腕横韧带近侧缘。维持腕关节背伸位，穿刺器于腕横韧带下方穿入，自出口处穿出皮肤。沿穿刺器置入带槽套管，而后退出穿刺器，在套管近端置入腕管镜，在内窥镜直视下观察到腕横韧带，在腕管镜监视下用钩刀切断腕横韧带。观察出血情况和肌腱滑动情况，无异常后抽出器械，然后皮内缝合切口，完成手术。术后给予预防感染、换药等常规治疗［3］。

1.4 疗效标准 疗效判定标准2组患者均在术后1个月、3个月各复查1次，以 Kelly等［4］评定分级法评定手术效果。症状完全消失为优;症状明显缓解为良;症状轻度缓解或持续为中;症状不变或加重为差。观察两组患者手术后的两点分辨觉。

1.5 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组疗效比较 手术后1个月，对照组治疗效果明显好于治疗组(P＜0.05)，手术3个月后手术效果差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1、2。

表1 术后1个月疗效比较 例

表2 术后3个月疗效比较 例

2.2 2组手术所用时间及3个月后2组两点分辨觉、并发症比较 3个月后患者两点分辨觉比较，2组差异均无统计学意义(P＞0.05)，2组患者均无神经损伤的发生，瘢痕痛的发生对照组明显高于治疗组(P＜0.05)，手术时间治疗组明显低于对照组(P＜0.05)。见表 3。

表3 2组手术时间、两点分辨觉、并发症比较 例(%)

3 讨论

CTS最常见的原因内容物的增大，例如屈肌腱滑膜增厚、纤维化。赘生物形成，脂肪瘤、血管瘤、囊肿、痛风结节等以及各种腕管内良、恶性肿瘤均可激发CTS。解剖变异:管内异常的肌腹、肌腱存在。管道容量的减少也可引发CTS，例如创伤引起桡骨远端骨折、腕骨骨折、脱位掌骨骨折、骨折后对位对线不良，血肿、组织水肿、骨痂的形成都有可能导致，损伤引起CTS占9%～16%。腕横韧带增厚、炎性水肿等。神经本身的病变也可出现CTS，若神经轴索在一处受到轻度卡压，可使神经处于“临界状态”而不产生症状，但若有进一步的损害，或在其他部位也受到卡压，就会产生症状，同样一个轻微的损伤作用到早巳有代谢性疾病的神经上，如糖尿病，神经本身的功能低下。当受到卡压即也可产生此症状。

3.1 手术适应证 双孔腕管镜与传统手术方法各有优缺点。对于常规病例单纯的物理卡压而无特殊病理原因的可行双孔腕管镜手术治疗。对于继发性病例，如腕管内的囊肿、肿瘤等病例或CTS晚期、类风湿性关节炎引起的腕管内滑膜增生、肿胀，腕骨骨折后畸形，患者，建议仍用传统手术方法治疗［5］。

3.2 手术疗效 2组的总体疗效评价参照［4］评定分级法评定。手术后1个月，手术复查效果差异有统计学意义(P＜0.05)，传统手术治疗明显好于双孔腕管镜手术。但3个月后两种手术手术效果没有明显差异(P＞0.05)。但3个月后患者两点分辨觉比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，2组患者均无神经损伤的发生，瘢痕痛的发生对照组明显高于治疗组(P＜0.05)。由于传统手术是从皮肤至神经外膜的全层次切开，并部分切除滑膜，减少腕管内容物的体积，切开后能对腕管内容物充分减压，而腕关节镜由于手术条件的限制不能够切开神经外膜，滑膜的切除难度较大也不容易进行，所以在手术后1个月后治疗组的神经减压效果较腕管镜手术方法好，临床症状改善也较腕关节镜好，两者治疗效果有显著差异。在术后3个月时两者治疗无差异，是由于传统方法切开后手术完成后减压已经达到最大，在切口与皮下软组织愈合时腕管组织粘连，腕管内压力是逐渐升高的，而腕管镜组切开组织的范围较小，减压充分后组织粘连的范围较传统手术方法小，且切开后减压效果能够维持。故从防止手术瘢痕痛上双孔腕管镜方法较好。从手术时的经验看，应用腕关节镜患者心理上易于接受，且应用腕关节镜手术时间大大地缩短了手术时间。

1 顾玉东，王澍寰，侍德主编.手外科手术学.第2版.上海:复旦大学出版社，1999.530.

2 罗特坚，易德保，赵爽.尺神经、肘管的解剖学观察及临床意义.局解手术学杂志，2006，15:162-163.

3 孟国成，陈立科，陈四华，等.3种手术方式治疗腕管综合症的临床优劣分析.中华全科医学，2011，9:1225-1226.

4 Kelly CP，Pulisetti D，Jamieson AM.Early experience with endoscopic carpal tunnel release.J Hand Surg Br，1994，19:18-21.

5 史其林，孙贵新，杨素敏，等.微创内镜下治疗腕管综合征— —附69例报告.中国微创外科杂志，2001，1:331-333.