乌司他丁联合血液灌流治疗蜂蜇伤所致多器官功能障碍综合征疗效观察

高丹 高召 秦永芳 袁海

蜂螫伤中毒起病凶险，进展迅速，可并发过敏性休克、溶血性贫血及多脏器功能障碍(MODS)。目前对于蜂蜇伤尚无特异性治疗，尤其是并发MODS的患者死亡率较高。联合糖皮质激素及血液净化等综合治疗措施对于蜂蜇伤中毒有明确的疗效，但仍有不少患者因蜂蜇伤所致MODS而死亡。发生MODS其主要原因是全身炎性反应过度所造成的组织器官损伤进而导致炎性因子释放增多所致。乌司他丁作为一种蛋白酶抑制剂，具有调控炎性因子及改善微循环作用，减少组织和细胞的损伤，保护重要脏器的功能等作用［1］，但其对蜂螫伤致MODS的作用尚不明确，本研究采用乌司他丁联合血液灌流治疗蜂蜇伤所致MODS患者，观察疗效并探讨其机制，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月至2012年9月我院收治蜂蜇伤中毒出现 MODS患者43例，患者依入院顺序随机分为2组。对照组21例，男16例，女5例;平均年龄(45±11)岁;治疗组22例，男15例，女7例;平均年龄(48±9)岁。2组患者性别比、年龄、病情评分等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 临床表现 恶心、呕吐37例，黑便12例，少尿、无尿39例，肉眼血尿31例。心肌损伤41例，肝功能障碍40例，患者肾功能障碍39例。蜂蜇伤前所有患者均无特殊病史。所有患者均有被群蜂蜇伤史，局部皮肤可见蜇伤，蜇伤范围为头面、四肢等。分别于蜂蜇后2～48 h入院。

1.3 治疗方法 (1)常规治疗:清理伤口，拔出毒刺，清洗，消毒。将季德胜蛇药片调成糊状外敷伤口，并予以口服季德胜蛇药片5片，3次/d，连用7 d。常规行抗过敏及预防感染等综合治疗，同时注意纠正内环境紊乱，加强营养支持治疗。(2)血液灌流:患者在知情同意条件下选择经颈内静脉/股静脉置管建立血管通路，采用费森尤斯4008血透机、健帆HA330型血液灌流器。血液灌流/血液透析(hemoperfusion/hemodialysis，HP/HD)串联治疗2～4 h，隔日1次，病情稳定后改为HD。(3)乌司他丁治疗:治疗组在常规治疗的基础上予以乌司他丁(广东天普生化医药股份有限公司)10万U，每日2次，静脉滴注，持续7 d。

1.4 观察指标 患者均于入院第1天、第7天时和出院前采血测定血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、门冬氨酸氨基转移酶 (AST)、肌酸激酶同工酶 (CK-MB)、C-反应蛋白(CRP)。比较2组患者治疗前后APACHEⅡ评分变化。同时观察并记录住院时间、24 h尿量，观察及随访进入多尿期的时间及肾功能完全恢复的时间，并比较2组患者的病死率。

1.5 TNF-α、IL-6和IL-8检测 2组患者均于治疗前后的次日清晨抽取空腹静脉血分离血清保存在－80℃冰箱中，应用酶联免疫吸附技术检测TNF-α、IL-6和IL-8(上海研吉生物科技有限公司)，严格按照说明书操作。

1.6 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者预后比较 对照组患者16例(76.2%)好转出院，5例(23.8%)死亡。治疗组患者 18例(81.8%)好转出院，4 例(18.2%)死亡，2 组患者的生存率差异无统计学意义 (P＞0.05)。

2.2 2组患者各生化指标比较 入院第1天2组患者的 BUN、Scr、ALT、AST、CK-MB 及 CRP 差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗 7 d后，治疗组 ALT、AST、CK-MB及CRP较对照组显著下降，差异均有统计学意义 (P＜0.05)。见表1。

表1 2组患者生化指标比较±s

表1 2组患者生化指标比较±s

注:与治疗前比较，*P ＜0.05;与对照组比较，#P ＜0.05

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2.3 2组患者进入多尿期时间及肾功能完全恢复时间比较 对照组患者中少尿、无尿者19例，进入多尿期者17例，进入多尿期时间(26±7)d，肾功能恢复时间(39±9)d;治疗组患者中少尿、无尿者20例，进入多尿期者18例，进入多尿期时间(17±5)d，肾功能恢复时间(28±8)d，2组患者的少尿、无尿的发生率及进入多尿期的发生率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，2组患者进入多尿期时间及肾功能恢复时间比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。

2.4 2组患者TNF-α、IL-6和IL-8比较 2组患者治疗前血清中TNF-α、IL-6和IL-8水平差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗后2组患者血清中 TNF-α、IL-6和IL-8均较治疗前明显降低，但治疗组较对照组降低更明显，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 2组患者TNF-α、IL-6和IL-8比较ng/L，±s

表2 2组患者TNF-α、IL-6和IL-8比较ng/L，±s

注:与治疗前比较，*P ＜0.05;与对照组比较，#P ＜0.05

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2.5 2组患者APACHEⅡ评分比较 治疗组与对照组患者治疗前 APACHEⅡ评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗后2组APACHEⅡ评分均较治疗前明显降低，且治疗组较对照组降低更明显，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 2组患者APACHEⅡ评分比较 分，±s

表3 2组患者APACHEⅡ评分比较 分，±s

注:与治疗前比较，*P ＜0.05;与对照组比较，#P ＜0.05

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3 讨论

蜂毒是一种成分复杂的混合物，主要是生物胺类，多肽、激肽类和酶类。蜂毒进入人体引起局部疼痛、肿胀，重症患者可出现严重变态反应、急性溶血、急性肾衰竭、中毒性心肌炎、中毒性肝炎等多系统中毒症状致死［2］。蜂蜇伤致MODS 的病死率与衰竭器官数目有关，因此保护肾、心、肝等多器官功能，促进多器官功能恢复尤为重要。目前认为MODS 是由内毒素及炎性介质的细胞毒作用导致免疫机制紊乱所导致，体内炎性介质同相关细胞因子共同参与机体内环境稳定，同时又介导感染创伤及免疫应答反应。研究表明炎性介质可诱导发生全身性炎性反应综合征(SIRS) ，若SIRS未得到控制则向MODS 发展，因此早期有效干预SIRS阻断其发展是防治MODS 的关键［3］。

HP能吸附蜂毒及其大、中分子毒素;联合HD同时可清除小分子物质，纠正电解质及酸碱平衡紊乱，改善患者氧代谢或组织灌流，维持内环境稳定［4］。乌司他丁作为一种广谱的蛋白酶抑制剂，具有抑制多种炎症因子释放、减少组织和细胞的损伤、改善组织灌注、抑制过度炎性反应等作用，使SIRS症状得以控制，阻止病情向MODS发展［1，5］。有文献报道乌司他丁可改善多器官功能障碍患者炎症状态，但改善MODS患者病死率有限［6］。Zimmerman 等［7］认为更好的监护(器官支持)是有益的，治疗MODS的关键在于预防。本研究绝大多数为肾功能衰竭患者，乌司他丁代谢主要途径为肾脏，大剂量乌司他丁对肾脏本身的副反应方面的影响尚无定论。基于以上考虑采用常规剂量乌司他丁联合血液灌流治疗蜂毒所致的MODS。

本研究结果表明，与对照组相比，乌司他丁联合血液灌流治疗蜂毒所致的MODS有一定临床效果，在住院第7天患者血清ALT、AST、CK-MB、CRP的下降程度均优于对照组(P＜0.05)，并且进入多尿期的时间及肾功能完全恢复所需时间也短于对照组(P＜0.05)，但2组的生存率无明显差异(P＞0.05)。研究提示乌司他丁可能有利于加快患者受损器官功能的恢复，可缩短住院时间。2组患者的肾功能观察指标BUN及Scr均较治疗前明显降低。对2组患者的炎性因子的检测分析可知治疗前2组的TNF-α、IL-6和IL-8的表达差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗后2组患者血清中TNF-α、IL-6和IL-8均较治疗前明显降低(P＜0.05)，且乌司他丁治疗组较对照组降低更明显(P＜0.05)。乌司他丁属蛋白酶抑制剂，对胰蛋白酶、透明质酸酶、纤溶酶等多种酶有抑制作用;能够清除氧自由基及抑制炎性介质释放，从而有效终止炎症级联“瀑布”效应从而保护机体的脏器功能［8］。本研究也观察到乌司他丁对TNF-α、IL-6及IL-8有显著的抑制作用。血液灌流可较好的清除炎性因子和蜂毒，改善脏器功能，因而能快速改善MODS的临床症状，是抢救蜂蜇伤所致MODS的有效方法，但血液灌流是通过吸附来清除炎性因子的，它并不能抑制炎性因子的产生，因此，乌司他丁联合血液灌流可抑制炎性因子升高，防止症状反复显得尤其重要。

综上所述，对于蜂蜇伤所致MODS患者，临床上应用乌司丁联合血液灌流进行早期干预，可较好阻断SIRS向MODS发展，从而保护患者的脏器功能，提高临床治疗效果。

1 丛树国，孙红杰，赵鸿雁，等.乌司他丁联合连续性血液滤过对多器官功能障碍综合征患者白介素-6白介素-8肿瘤坏死因子α的影响.中国医药导报，2012，9:52-56.

2 袁海，汤艳兰，徐倩，等.连续性血液净化串联血液灌流对蜂螫伤中毒的免疫调节及预后的影响.中华急诊医学杂志，2011，8:880-883.

3 谢逢春，李振华.乌司他丁联合连续性血液滤过对多器官功能障碍综合征患者细胞因子及血管内皮的影响.中国中西医结合急救杂志，2009，16:182-183.

4 刘雷，李良志，何先红，等.不同剂量糖皮质激素联合血液净化治疗蜂蜇伤所致多器官功能障碍综合征的疗效研究.中国全科医学，2011，14:1205-1210.

5 范小勇，许震，郝向峰.乌司他丁联合甲强龙治疗百草枯中毒的疗效研究.中国实用医药，2011，6:53-55.

6 容永璋.乌司他丁对多器官功能障碍综合征的治疗作用.实用医学杂志，2004，20:316-317.

7 Zimmerman JE，Knaus WA，Wagner DP，et al.A comparison of risks and outcomes for patients with organ system failure:1982-1990.Crit Care Med，1996，24:1633-1641.

8 魏昌伟，刘秀珍，王卓强，等.乌司他丁对重症肌无力患者围术期炎性因子的影响.海南医学，2010，21:13-15.