大剂量和长疗程激素联合阿瓦斯汀治疗Vogt-小柳-原田综合征的临床研究

李丽 任骞 王雅从 殷莉 叶存喜 于华

大剂量应用糖皮质激素是Vogt-小柳-原田综合征(Vogt-Koyanagi-Harada syndrome，VKHS)的主要临床治疗手段［1］。对于糖皮质激素不敏感或症状较重、单用糖皮质激素疗效欠佳的患者可加用免疫抑制剂［2］。阿瓦斯汀(Avastin)化学名为贝伐单抗(bevacizumab)，作为适应证外应用的药物，由于价格相对雷珠单抗(Lucentis)低，也有国内外学者将其应用于湿性年龄相关性黄斑变性(AMD)［3，4］。本研究大剂量、长疗程激素联合Avastin治疗VKHS，临床疗效确切，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2008年7月至2011年12月收治的VKHS患者33例66只眼。其中，男19例38只眼，女14例28只眼。年龄24～61岁，平均年龄39.2岁。所有患者均进行视力、裂隙灯显微镜检查、散瞳眼底镜检查、以及眼底荧光血管造影(FFA)检查，临床诊断采用国际通用的诊断标准［1］。33例66只眼治疗前视力在HM/眼前～0.5，12例患者24只眼黄斑区及视乳头水肿严重。

1.2 治疗方法

1.2.1 视网膜水肿及黄斑区水肿较轻21例为A组，单独应用激素治疗。前2 d，应用甲基强地松龙(甲基泼尼松龙)600 mg/d静脉点滴，之后每2天递减100 mg，第9～11天，改为口服强的松80 mg/d，第12～14天，口服强的松60 mg/d，以后每3天递减10 mg，至第21天，口服强的松30 mg/d，1周后减为口服强的松20 mg/d，连用2周后减为口服强的松15 mg/d，维持2周后停药;从第28天起，联合复方倍他米松0.5 ml球后注射，每周1次，8周后改为醋酸曲安西龙40 mg球后注射，每3周1次，共8次，总疗程为9个月。

1.2.2 黄斑区水肿及视乳头水肿严重12例为B组，给予激素治疗的同时加用玻璃体腔内注射Avastin 25 mg/0.05 ml。激素用量及用药时间同上。

1.2.3 应用大剂量糖皮质激素的同时，辅以非甾体类抗炎药，B族维生素等药物，保护胃黏膜药物、钙剂等减少激素的副作用，每月1次应用双膦酸盐化合物防治骨质疏松、股骨头坏死等严重并发症。定期监测眼压、血糖、血压、血常规及生化指标。减少糖尿病患者激素的用量，甲基强地松龙从200 mg/d开始逐渐减量，缩短全身用药时间，将球后注射得宝松0.7 ml改为每周1次，仍不能耐受时，改用免疫抑制剂。

2 结果

A组治疗前视力为0.31±1.3，1周后视力无明显提高，2周后视力为0.53±2.1，黄斑区及视乳头水肿减轻，1个月后视力为0.79±2.4，3个月后视力全部提高至0.6以上(0.83±2.6)，自第2周开始与治疗前视力比较差异有统计学意义(P＜0.05)，之后每3个月复查1次，患者视力基本稳定或有小幅升高。B组治疗前视力平均为0.21±0.8，1周后视力均提高至0.6以上(0.73±1.2)，与治疗前视力比较差异有统计学意义(P＜0.05)，黄斑区及视乳头水肿明显减轻。之后第2周、第1、3、6、9个月复查视力基本稳定或有小幅升高。33例患者治疗结束后，均常规复查FFA及OCT，所有患者视网膜渗漏消失，神经上皮层脱离消失。见表1。

表1 2组治疗后视力改善情况±s

表1 2组治疗后视力改善情况±s

注:与治疗前比较，*P＜0.05

个月A组(n=21)0.31±1.30.33±1.20.53±2.1*0.79±2.4*0.83±2.6*0.85±2.5*0.82±2.3组别 治疗前1周2周1个月3个月9个月12*B组(n=12)0.21±0.80.73±1.2*0.74±1.1*0.73±0.9*0.74±1.3*0.75±1.2*0.73±1.4*

3 讨论

VKHS是以葡萄膜炎为表现的累及全身多系统的疾病，具有起病急、进展快、易复发、致盲率高等特点［1，2］。其发病机制尚不完全清楚，一般认为主要与自身免疫反应有关［5］。FFA检查具有弥漫性视网膜斑驳状高荧及多湖样视网膜下染料存积等特征性的表现，可早期明确诊断，而有些病例FFA表现不典型，但也可见视盘强荧光渗漏，OCT可见视网膜层间液体潴留，组织肿胀［5］。VKHS一经诊断，经过规范治疗，一般视力预后良好。一般多采用初期、大剂量给激素疗法，但用药时间长短不一［1，2，5，6］。也有学者主张重症患者在早期足量应用激素的基础上，加用环孢素A、环磷酰胺等免疫抑制剂，取得了肯定的疗效［2］。还有学者报道大剂量糖皮质激素治疗VKHS有导致股骨头坏死等并发症的风险［7］。近年来随着分子生物学的飞速发展，通过抗血管内皮生长因子(vascularendothelialgrowthfactor，VEGF)阻断新生血管的疗法，近年来在眼科及抗肿瘤方面取得重大进展，典型代表是Avastin和雷珠单抗［3，6，8］。Avastin是第一个被美国FDA批准的通过抑制血管生成发挥抗癌作用的新药，雷珠单抗是专门针对湿性年龄相关性黄斑病变的抗VEGF药物，是目前应于最广、循证医学证据较为完善的药物［3，8］。近年研究表明，两者在治疗AMD等新生血管性眼病的效果与安全性相似，能够迅速减轻由于血管新生引起的黄斑水肿和视网膜色素上皮脱离，但有超适应证用药的风险［3］。

本研究共33例66只眼，应用大剂量、9个月长疗程激素治疗，患者视力提高明显，疗效肯定。视网膜水肿及黄斑区水肿较重的患者辅以用玻璃体腔内注射Avastin，可快速减轻黄斑区及视乳头水肿，提高患者视力。常规复查FFA及OCT，所有患者视网膜渗漏消失，神经上皮层脱离消失。但同时注意到大剂量糖皮质激素的使用必须根据病情变化及个体差异，权衡利弊，灵活运用。

综上所述，大剂量、长疗程激素治疗VKHS，临床疗效确切，加用Avastin可快速减轻黄斑区及视乳头水肿，提高患者视力。为寻求临床上应用激素治疗VKHS的合理疗程，寻求及时有效的治疗方案具有非常重要的临床意义。

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2 吕刚，张志刚，张媛，等.OCT在Vogt-小柳原田综合征临床诊疗中的作用.中国实用眼科杂志，2012，30:735-737.

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4 杨文芝，吴强.玻璃体内注射Bevacizumab治疗视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿的临床研究现状.国际眼科纵览，2010，32:268-272.

5 廖燕红，蒋春琴，章微微，等.Vogt-小柳-原田综合征急性期眼底荧光血管造影分析.中国实用眼科杂志，2010，28:622-624.

6 Hurwitz H，Fehrenbacher L，Novotny W，et al.Bevacizumab plusirinoteean，fluorouracil and leucovofin for metastatic colorectaleancer.N Engl J Med，2004，350:2335-2342.

7 杨冬妮，张一凡，王长龄，等.糖皮质激素治疗Vogt-小柳-原田综合征导致股骨头坏死2例.河北医药，2008，30:910.

8 叶湘湘，陈中山，丁琴，等.玻璃体腔注射雷珠单抗与光动力疗法联合玻璃体腔注射雷珠单抗治疗特发性脉络膜新生血管的疗效比较.中华眼底病杂志，2013，29:362-366.