小肠间质瘤致反复消化道出血1例

杜丽惠 杨 星

河北省新乐市社会保险职工医院内一科 （河北 新乐 050700）

胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumor,GIST)是起源于胃肠道肌层的间叶性肿瘤，其中小肠间质瘤(small bowel stromal tumors,SBST)占胃肠道间质瘤的第二位。SBST是一种少见的间叶性肿瘤，由于其临床起病隐匿、特异性不强、病变部位深、容易漏诊或误诊。现将本院1例小肠间质瘤的临床资料报告如下。

1 临床资料

患者，男，56岁。因“黑便7天”于2011年10月10日以“消化道出血”收住我院。患者7天前喝2两酒后出现黑便，成形便，1～2次/日，伴活动后乏力、心悸、胸闷。无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐。入院查体：生命体征平稳，意识清，贫血貌，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大，心肺听诊阴性，腹平软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性，肠鸣音4次/min。既往体健。从事“室内装修”，有长期接触甲醛等毒物史。吸烟20支/天×25年，已戒烟7年，饮酒4～5两/天×25年，戒酒7年，近期偶有饮酒。自2000年患者间断献血共10余次，每次400ml。其母患“胃癌”。血常规：RBC 2.14×1012/L，Hb38×109g/L，大便隐血(+++)。入院后予抑酸、止血、输红细胞6u等对症治疗。3天后出血停止。查胃镜示“浅表性胃炎，十二指肠憩室”，治疗后Hb 81×109g/L，好转出院。未监测大便潜血及血红蛋白。于2011年11月16日饮酒后再次出现黑便入院，Hb 60×109g/L，输红细胞8u，复查Hb波动在70×109g/L，大便潜血持续阳性，到河北医大一院骨穿提示缺铁性贫血，肠镜示“结肠息肉”，于镜下切除，病理示“横结肠粘膜息肉”，大小1.2×1.2cm。此时考虑结肠息肉致出血。于2012年1月1日无诱因自发黑便，Hb 78～81×109g/L，患者才高度重视，2012年1月2日于北京协和医院，检查99mTc标记红细胞核数扫描(TLRBCS)：相当于第5、6组小肠考虑间歇性出血。CT平扫+增强+小肠重建：右下腹腔内软组织密度灶，与周围小肠关系密切，GEST可能性大；右侧肾上腺结合部腺瘤可能。于2012年2月13日全麻下手术治疗，术中见距回盲部1.8m处，小肠壁可见约6×5×5cm暗红色实性肿物，侵及浆膜，凸凹不平，血供丰富，切除肿物。病理示：小肠胃肠道间质瘤(核分裂约＞50个/50HPF，高度复发危险)，侵及粘膜层。免疫组化：CD117(+),CD34(血管+)，DOG-1(+)，Desmin(-)，Ki-67(index约5%)，S-100(散在+)，SMA(-)。患者确诊SBST。经济原因，拒绝应用格列卫。随访3年7个月未见出血和复发。

2 讨 论

患者以反复黑便为主要临床表现。黑便是上消化道出血最常见的症状，下消化道出血少见，高位小肠出血乃至右半结肠出血，如血在肠腔停留较久亦可呈柏油样便[1]。GIST是胃肠道中最常见的一种间叶组织来源性肿瘤[2]，它的概念由Mazur等[3]于1983年首次提出。其中发生于小肠仅占20%～30%。小肠间质瘤(small bowel stromal tumors,SBST)[2]，男性略多于女性[3]，可分为低度和高度恶性。SBST起病隐匿，临床表现无特异性，患者临床表现与肿瘤的发生部位、大小、恶性程度有关，通常表现为消化道出血、肠梗阻、腹痛等[4]。出血可达66.0%(35/53)[5]。本例小肠间质瘤就表现为反复消化道出血伴贫血，前两次饮酒作为诱因，并行胃镜检查，造成先入为主，考虑为“急性胃黏膜病变”。一直以来，小肠部位的检查是临床工作中最棘手的问题。对反复消化道出血的患者要多方查找原因，及时想到小肠病变。SBST的诊断方法包括消化道造影、CT、数字减影血管造影、内镜检查、腹部核素扫描等。由于小肠间质瘤多为腔外生长型肿瘤，小肠肠管迂曲，蠕动快，钡剂充盈无连续性，肿瘤不易显影，X线全消化道造影常表现为假阴性[6]。据研究，双气囊小肠镜(double balloon endoscopy,DBE)和CT扫描对早期小肠间质瘤均显示出较高的病变检出率，分别为92.86%和88.10%[7]。99mTc标记红细胞核数扫描(TLRBCS)灵敏度更高。本例小肠CT扫描发现肿物，肠壁受累。99mTc标记红细胞核数扫描(TLRBCS)：相当于第5、6组小肠考虑间歇性出血，对本例患者出血定位准确。但最后确诊必须依赖病理诊断和免疫组化检查。免疫组化检测CD117或CD34呈弥漫性阳性表达可作为诊断胃肠间质瘤的标志。SBST对放化疗不敏感。手术切除是SBST治疗的首选方式。分子靶向药物能改善预后。詹文华等[10]报道，对高度恶性倾向的胃肠道间质瘤完整切除后4周开始口服格列卫。本例手术治疗，疗效很好。

1.内科学第8版，陈灏珠、钟南山、陆再英主审；葛均波、徐永健主编.

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