Ⅱ型肠病相关性T细胞淋巴瘤1例并文献复习

徐太军

中国南车集团南京浦镇车辆厂医院 （江苏 南京 210031）

Ⅱ型肠病相关性T细胞淋巴瘤1例并文献复习

徐太军

中国南车集团南京浦镇车辆厂医院 （江苏 南京 210031）

目的 提高对肠病相关性T 细胞淋巴瘤（EATL）的认识。方法 对1例Ⅱ型肠病相关性T 细胞淋巴瘤（EATL）诊疗过程回顾性分析，并结合文献复习。结果 该例患者因反复腹痛、消化道出血半年后剖探查活检确诊，先后手术两次，化疗七次，一年后死亡。结论 肠病相关性T细胞淋巴瘤(EATL)系罕见的恶性肿瘤，缺乏特异性临床表现，病程进展迅猛，预后极差，应引起临床医师重视。

肠病相关性T细胞淋巴瘤；化疗；消化道出血；剖腹探查；免疫组化

肠病相关性T细胞淋巴瘤(EATL)是一种罕见原发胃肠道的特殊外周T细胞淋巴瘤。因临床缺乏特异性表现，极易误诊误治，且该病起病侵袭，进展迅猛，预后极差，为提高认识，笔者对一例Ⅱ型EATL回顾性分析，结合文献复习如下：

1 病历资料

患者，男，51岁，因“腹痛一周”于2013年1月15日入院。胃镜提示浅表性胃炎急性活动，HP阳性。胸部CT：左上腹局部空肠壁增厚。患者拒绝小肠镜检查。临床诊断：急性胃炎。予抗HP治疗好转出院。2013年4月6日因“黑便四天”入院，一月前因“呕血”在外院胃镜示：十二指肠球后溃疡，HP阳性。当时考虑为十二指肠球后溃疡再发出血，予抗HP、PPI治疗好转出院。于2013年6月8日再发腹痛入院，胸部CT：空肠占位。2013年6月10日行剖腹探查，发现肿瘤位于左上腹空肠距曲氏韧带约30cm处，约8×6cm，肿瘤外侵犯降结肠肝区。病理：肿瘤细胞累及结肠浆膜层及肌层，小肠及结肠切缘未见肿瘤残留，查见肠周淋巴结16枚呈反应性增生改变。免疫组化：CD20(-)，CD3(+)，CD7(+)，CD10(-)，MUM1(-)，Bc1-6(-)，Pax-5(-)，PerforinA(+)，GranB(+)，CD30(弱+)，Ki67(20%+)，CD4(+)，CD8(+)，CD56(+)，TIA-1(+)，EBER(-)。骨髓细胞学检查未见明显异常。诊断：Ⅱ型肠病相关性T细胞淋巴瘤。分别于7月22日、8月15日、9月6日、9月27日、10月25日、11月20日六次行CHOEP化疗。于2014年3月6日因“腹痛”再次入院，腹部+盆腔CT：小肠淋巴瘤术后改变，右下腹小肠改变，复发不除外，阑尾粪石形成。于3月11日行腹腔镜探查术+小肠部分切除+阑尾切除术。术中诊断：小肠穿孔，小肠隆起性病变。术后病理：肠管壁内见多量异型淋巴细胞浸润伴溃疡穿孔形成，查见肠系膜淋巴结一枚，淋巴结构完全消失，见异型淋巴细胞弥漫浸润生长。免疫组化：CD3(+)，CD7(+)，CD20(-)，CD79a(-)。考虑淋巴瘤复发，并累及肠系膜淋巴结。术后予ESHAP方案化疗1次。此后患者腹胀腹痛进行性加重，腹部CT：腹水，肠系膜淋巴结增大。B超定位后抽出淡红色腹水1200ml，于5月24日出现多器官功能衰竭死亡。从确诊EATL到死亡约11个月。

2 讨 论

2.1 病因及临床表现 肠病相关性T细胞淋巴瘤(EATL)属于一种罕见的结外型淋巴瘤，因其肿瘤形态类似于组织细胞，以往曾认为是小肠恶性组织细胞增生症，随着免疫基因技术发展，在病变部位内发现了标志性的T细胞抗原和编码T细胞受体ß链的基因重排。1986年，O’Farrell等提出“肠病相关性T细胞淋巴瘤”概念并一直沿用至今[1]。国外文献报道EATL全球发病率为(0.5-1)/10万[2]，我国文献报道EATL仅占全部淋巴瘤的0.2%，属较罕见类型[3]，Ⅱ型EATL更罕见，国内仅报告数例。EATL欧美相对多见，中位年龄为56～60.1岁，男女发病无明显性别差异，我国文献报道各年龄段皆可发病，以中老年男性为主，平均年龄40.8岁[4]。本病的发病机制目前还不清楚，可能与麦胶性肠病、EB病毒感染有关，国外相当一部分难治性腹泻的患者上皮内淋巴细胞具有异常免疫表型CD3(+)、CD4(+)、CD8(-)、TCR-ß(-)，76%患者体内可检测到TCR基因重排，提示可能发展成EATL[5]，但亚洲患者很少出现乳糜泻，仅出现排便规律改变和便秘[6]。国外学者曾在患者体内检测出EBV基因组，国内亦证实其发生与EB病毒感染高度相关[7]，但具体机制不详。临床上可有发热、腹胀、腹痛、便秘、消化道出血等，部分表现为急腹症，如小肠穿孔、梗阻等，一般无肝脾、淋巴结肿大，骨髓细胞学正常。EATL易误诊的原因有：①临床表现不特异，早期肠壁粘膜增厚不易引起重视，特别是合并其他良性肠道疾病时，更易忽视；②目前小肠肿瘤能确诊的检查极少，小肠镜检查尚不能普及，且病人不易接受；③小肠肿瘤本来少见，T细胞淋巴瘤更少见，临床医生对EATL缺乏足够认识。本患者即反复腹痛、消化道出血，无肝脾淋巴结肿大，因合并十二指肠球后溃疡，当初腹部CT示局部空肠壁增厚，未引起患者及医生足够重视，从起病到确诊达半年之久。

2.2 病理及生物学特征 EATL好发部位为空肠或回肠，胃十二指肠、结肠及消化道外的部位少见[8]。腹部CT检查有利于发现病变[9]，早期表现肠粘膜增厚、不规则溃疡，中晚期表现为肠道肿块、肠腔狭窄、息肉样改变及肠系膜淋巴结增大，但均缺乏特异性。内镜活检及剖腹活检病理检查可确诊，内镜活检应强调不同部位多次取材，并尽量深取，甚至行“挖掘式”活检，以尽可能取到粘膜下组织[10]。组织中可见异形淋巴细胞，据免疫表型不同分为2型，CD56阴性为l型EATL特征性表现，瘤细胞呈单一大细胞或多形性细胞，CD3(+)，CD4(-)，CD8(+/-)，CD5(-)，CD7(+)，CD103(+)，TCRß(+/-)，穿孔素TIA-1、GranB等细胞毒性标记物可阳性，遗传学特征为染色体9q31.3qter片段性获得或16q12.1缺失，与乳糜泻、HLA-DQ2单倍型高度相关；Ⅱ型EAT组织学表现为单一小至中等大小细胞浸润，CD3(+)，CD4(-)，CD8(+)，CD30(-)，CD56(+)，TCRß(+)，EBER(-)，常见染色体8q24获得，lq和5q获得少见，少有乳糜泻[11]。本例经剖腹探查活检确诊，免疫表型符合Ⅱ型EATL。

2.3 诊断及鉴别诊断 EATL因起病侵袭，早期缺乏特有的临床表现及影像学改变[12]，确诊依靠病理及免疫组化，具有肠道淋巴瘤病理组织学改变结合免疫学表型CD3(+)、CD56(+/-)、CD103(+)、CD20(-) 或颗粒酶B(+/-)、TIA- 1(+/-)应考虑诊断EATL。与EATL常要鉴别的疾病有①Crohn病：系一种潜在癌变风险的炎症性肠病，因发病年龄、早期的临床表现及影像学改变均无特异性，故易误诊为该病，主要鉴别点在病理组织学改变不同。②小肠腺癌：是小肠肿瘤最常见的类型，多位于十二指肠壶腹部，临床表现可以相同，腺癌组织形态表现为腺上皮不同程度异型增生及癌组织浸润，主要依靠病理组织检查鉴别。③恶性组织细胞增生症(MH)：回顾性研究发现绝大多数系T细胞淋巴瘤，真正的MH非常罕见，且多有发热、贫血、淋巴结及肝脾肿大，免疫表达CD68(+)、Mac387(+)，CD45(-)、CD45RO(-)。④肠道粘膜相关性淋巴瘤(MALT)：多与HP感染有关，系B细胞低恶度淋巴瘤，多数抗HP治疗后可缓解，免疫表型CD20(+)、CD79a(+)、Pax-5(+)[13]。⑤肠道间质瘤：CT或MRI影像学表现为类圆形或不规则分叶状肿块，主要向腔外生长，多数肿瘤边缘清晰，其内容易出血、坏死及囊变，免疫组化显示CD34(+)、CD117(+)[14]。

2.4 治疗与预后 EATL目前尚无统一的最佳治疗方法，手术可切除病灶，消除因穿孔或出血引起的死亡，术后肿瘤复发几率非常高，一般认为化疗可使EATL患者受益[15]，NCCN推荐EATL一线治疗方案包括CHOEP、CHOP21、CHOP序贯ICE、CHOP序贯IVE及大剂量甲氨蝶呤、Hyper-CVAD序贯大剂量甲氨蝶呤/阿糖胞苷。该患者手术后经CHOEP化疗六次，不到8个月即发现T细胞淋巴瘤复发。有报道我国学者采用CHEPP方案对比CHOP方案治疗T细胞淋巴瘤，在两组患者特征性指标相似的前提下，2年无瘤生存率及中位生存期CHEPP方案明显高于CHOP方案[16]，但其观察病例数较少，有待更深层次探讨。国外有文献报道自体外周血干细胞移植可有效改善预后，延缓病程[17]。

国外文献报道EATL死亡率高达84%，2年生存率仅15%～20%,我国学者报道本病中位生存期为3个月，1年和2年生存率分别为30%和22%[18]，多死于肿瘤所致的消化道穿孔、出血、转移及多器官功能衰竭等。一般认为，组织学表现为小细胞型、有TCR基因重排的、EB病毒阴性的可能预后相对较好，因文献报告病例数少，尚缺乏大样本循证医学证据。

总之，EATL为罕见的高恶度性肿瘤，其临床表现缺乏特异性，极易误诊、漏诊，延误治疗，而且缺乏有效治疗手段，预后极差。腹部CT有利于早期发现病灶，及时小肠镜活检或剖腹探查有利于早期诊断。

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A Case of TypeⅡ Enteropathy Associated T Cell Lymphoma and Review of the Literature

XU Tai-jun. CSR Nanjing Puzhen Rolling Stock Works Hospital, Jiangsu Nanjing, 210031

Methods A case of typeⅡ enteropathy associated T cell lymphoma diagnosis retrospectively, and review of the literature.

Objective To improve the understanding of enteropathy associated T cell lymphoma. Results The patient with biopsy confirmed after cesarean section first half of recurrent abdominal pain, gastrointestinal bleeding after operation, two times, seven times of chemotherapy, died a year later. Conclusions Enteropathy associated T cell lymphoma is a rare malignant tumor, the lack of specific clinical manifestations, rapid progression, poor prognosis, clinicians should pay more attention.

Enteropathy Associated T Cell Lymphoma; Chemotherapy; Gastrointestinal Hemorrhage; Laparotomy; Immunohistochemistry

R735.3

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2014.06.09

2014-11-09

临床论著

Original Research

徐太军,男,本科学士学位,内科、消化内科主治医师。研究方向：从事内科、消化内科及消化内镜等临床工作

徐太军