甲氨蝶呤联合米非司酮在中期剖宫产瘢痕妊娠的应用

刘士梅,史 琳，王 飞

(1.河北省乐亭县医院妇产科，河北 乐亭 063600；2.河北省乐亭县医院手术室，河北 乐亭 063600)

剖宫产瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP) 指妊娠囊着床于前次剖宫产切口瘢痕处，是剖宫产远期并发症之一，属于特殊类型的异位妊娠，子宫破裂是这种异位妊娠的严重并发症。近些年来，随着剖宫产率的增高，该病发生率也不断增加。CSP如果能早期诊断、及时处理，则能有效减少并发症的发生，成功保留生育能力。但如果处理不当，延误诊断，继续妊娠后滋养细胞可浸润穿透子宫下段，处理起来会更棘手，可能导致大出血、子宫破裂、全子宫切除，甚至危及生命。现将中期剖宫产瘢痕妊娠2例报告如下。

1 临床资料

例1，25岁，主因孕4个月引产后，阴道持续出血半月入院。患者3年前行剖宫产术。半月前因孕4个月在当地医院行羊膜腔内利凡诺引产术。自诉产时出血量多，胎盘娩出情况不详，清宫术中出血如泉涌，患者有休克症状，给予止血、输血治疗。复查B超考虑胎盘残留，行第2次清宫，又因再次术中出血量多，停止手术。考虑为剖宫产瘢痕妊娠，给予甲氨蝶呤75mg单次肌内注射，米非司酮50mg，2次/d口服连用5d。7d后复查血人绒毛膜促性腺激素β-亚单位(β-human chorionic gonadotrophin，β-HCG)56.06U/L，患者自行出院。出院后阴道持续出血，少于月经量，为进一步诊治入院。入院时查体：体温36.6℃，脉搏92次/min，呼吸20次/min，血压125/74mmHg，心肺未见异常。阴道检查：子宫体前位，如孕2个月大小，欠活动，无压痛，双附件区未触及包块，无压痛。血常规、尿常规、凝血常规、肝肾功能均正常。β-HCG 29.41U/L。阴道B超：子宫下段偏左侧探及大小6.45cm×6.05cm×5.77cm强回声区，内回声不均匀，可见点片状暗区，与肌壁及颈管界限均不清晰，其左侧肌层菲薄，无法测量，右侧少部分达颈管。彩色多普勒血流显像：强回声区周边血流稍丰富。初步诊断：CSP。入院后给予甲氨蝶呤75mg单次肌内注射，同时口服米非司酮50mg，2次/d，连用5d。7d后复查血β-HCG 12.94U/L。B超包块未明显缩小。在全麻下经腹行CSP病灶切除术加子宫修补术。术后病理报告：退变坏死绒毛组织及出血。

例2，38岁，主因孕3个月流产后，阴道出血10d入院。患者于6年前行第2次剖宫产术。患者因孕2个月当地医院给予2次米非司酮+米索前列醇药物流产失败。孕3个月时第3次口服米非司酮+米索前列醇药物流产，分娩一死胎，胎盘胎膜娩出不详，给予清宫术，出血量多且患者出现休克症状，输血治疗。病情稍平稳后患者出院。近10d阴道持续出血，似月经量，为进一步诊治来院。入院时查体：体温36.3℃，脉搏76次/min,呼吸20次/min，血压134/80mmHg，贫血貌，心肺未见异常。阴道检查：子宫体前位，如孕3个月大小，活动可，无压痛，双附件区未及包块，无压痛。阴道B超:子宫下段偏左侧探及大小7.87cm×7.46cm×5.66cm低回声区，部分突向子宫宫腔，部分稍突向子宫表面，内回声不均匀，可见点片状暗区及回声增强区，目前该处剩余肌层菲薄，无法测量。彩色多普勒血流显像：低回声区血流极丰富。血常规：血红蛋白98g/L，红细胞3．85×1012/L，白细胞6.9×109/L。尿常规：潜血(+)。血β-HCG 896U/L。凝血常规、肝肾功能无异常。初步诊断：CSP。入院后给予甲氨蝶呤75mg单次肌内注射，米非司酮50mg，2次/d口服,连用第4天阴道出血量突然增多，且出现休克症状，急诊开腹行子宫全切术，术中见子宫下段前臂血管怒张。术后病理报告：退变坏死绒毛组织及出血。

2 讨 论

2.1 CSP的病因：CSP发病机制不明，可能与剖宫产术后切口愈合不良有关，受精卵通过子宫内膜和剖宫产瘢痕间的微小腔道着床在瘢痕组织中，由瘢痕组织的肌层和纤维组织包绕，完全与宫腔隔离[1]。近年来发现，除剖宫产外，刮宫术、子宫肌瘤剥除术和子宫黏膜手术也可以引起内膜缺如或者瘢痕形成，使子宫内膜和剖宫产瘢痕间形成微小腔道，孕卵着床于此处。经产妇、有人工流产史和患有盆腔炎性疾病史者多见[2]。

2.2 CSP的诊断：除了剖宫产史、停经、阴道流血、血β-HCG水平升高等诊断依据外，超声检查是明确CSP诊断的重要方法,敏感度可达84.6%[3]。明确孕囊与宫腔及剖宫产切口的关系是诊断本病的关键[4]。2004年Maymon等[5]提出CSP的超声显像特点。①子宫腔与颈管内未见胚囊，可见内膜线。②子宫峡部前壁瘢痕处见胚囊附着或不均质团块。③瘢痕处肌层连续性中断，肌层变薄，与膀胱间隔变窄。④彩色多普勒血流显像显示胚囊或不均质团块周围可见高速低阻血流信号。

本病早期诊断较困难，目前首诊误诊率仍高达76%[6]，分析此2例患者误诊原因：①例1孕早期无明显临床表现，B超检查时也未被发现，医务人员对本病认识不足。②例2患者有2次剖宫产史，可能使子宫内膜缺如受损，受精卵种植于存在内膜缺损的子宫瘢痕处，发生底蜕膜缺失致胎盘植入的风险，致使反复流产失败，未引起重视。

2.3 CSP的治疗：CSP造成大出血往往会危及患者生命，因此一旦确诊应立即终止妊娠。对于有剖宫产史的生育年龄妇女，在非孕期即应有一个充分判定切口愈合情况，指导避孕方式选择，避免减少非意外妊娠。对于已意外怀孕妇女应在孕早期作出明确诊断，孕囊与子宫瘢痕关系如何？应作出及早正确处理，不应盲目人工流产钳刮及中期引产。根据患者年龄、病情、超声显像、血β-HCG水平以及对生育的要求等，选择不同治疗方案。临床上主要有药物治疗、手术治疗、子宫动脉栓塞及联合治疗等。

甲氨蝶呤抑制滋养细胞的增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收[7]。米非司酮竞争孕酮受体，拮抗孕酮活性从而使绒毛组织发生退变，蜕膜组织发生萎缩性坏死，导致胚胎死亡，若同时配合甲氨蝶呤有协调作用。例1确诊CSP后，给予甲氨蝶呤联合米非司酮治疗2个疗程，血β-HCG下降满意，行CSP病灶切除术加子宫修补术，保留生育能力。例2确诊CSP后，给予甲氨蝶呤联合米非司酮治疗第4天，阴道出血量突然增多，患者出现休克，急诊行子宫全切术。因此，CSP应早发现早诊治，中期CSP手术治疗前甲氨蝶呤联合米非司酮预处理使局部绒毛组织活性下降，妊娠组织与子宫组织分离，减少操作时出血至关重要。

[1] 丰有吉,沈铿.妇产科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2010:76.

[2] 蒋小平，陆晓兰．剖宫产切口妊娠保守治疗后再次大出血1例报道及文献复习[J].实用诊断与治疗杂志,2008,22(1)：74-75.

[3] 王霞，黄晶晶.剖宫产后子宫瘢痕妊娠13例临床诊治分析[J].南通大学学报：医学版，2010，30(5)：362-363.

[4] 刘永红，高凌雪，刘振红.子宫瘢痕妊娠治疗进展[J].现代妇产科进展，2012，21(6)：484-486.

[5] MAYMON R,HALPERIN R,MENDLOVIC S,et al.Ectopic pregnancyin caesrean section scars:the 8 year experience fone medical centre[J].Hum Reprod,2004,19(2):278-284.

[6] 曹泽毅.中华妇产科学临床版[M].北京:人民卫生出版社，2010:323.

[7] 梁宝权，郑艾，李春梅.203例剖宫产瘢痕妊娠的临床分析[J].实用妇产科杂志，2011，27(5):391-393.