医疗服务公私合作的风险与责任分担

朱晓红

医疗服务公私合作的风险与责任分担

朱晓红

（东莞理工学院 政法学院，广东东莞 523808）

医疗服务公私合作的基本理念是通过风险分配达到资金利用的效率最大化，提高医疗服务的可及性与公平性，但这在实践中面临着供给方缺陷和需求方缺陷，并对政府治理能力提出了挑战。作为民营化的重要形式，公私合作在医疗服务的有效供给方面占据重要地位，在医疗服务公私合作的进程中，政府要建立风险分担机制，建立多元制衡的监管体系，同时，培育多元竞争的市场机制。

医疗服务；公私合作；风险分担

20世纪80年代以来西方公共服务民营化兴起，以“实现从依赖政府的制度安排向更多依靠私营部门的制度安排的过渡”［1］6。在这一背景下，世界各国医疗体制改革的共同趋势之一就是引入市场机制，实现公共部门与私人部门共同合作提供医疗服务的制度变迁。我国医疗卫生服务领域从1985年开始了以市场化为取向的改革时期，逐渐出现了与西方国家相类似的医疗服务多元供给的局面，国务院关于《深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排》的通知要求进一步开放医疗服务市场，积极稳妥推进社会办医，引导社会资本以多种方式参与部分公立医院改制重组。各地也逐渐开始了医疗服务公私合作的实践。这些实践虽然有利于提高医疗服务供给的效率，缓解地方政府的财政压力，拓展医疗服务供给的制度空间，但在实践中依旧面临着供给方缺陷与需求方缺陷等风险困境。本文拟对医疗服务公私合作的风险以及政府责任进行分析，在新医改倡导回归医疗服务公益性的核心理念下，对这一课题进行研究不仅有助于理解中国社会转型期医疗体制改革中政府规制与市场机制的关系，而且还开启了对于医疗服务多元化供给主体之间分工协作的思考。

一、医疗服务公私合作：缘起与发展

从20世纪80年代开始，公私合作伙伴关系（PPPs）作为公私部门以合作关系共同投入资源、共担风险地提供准公共产品的新模式开始在西方国家推广，目前已被广泛应用到各种公共产品与服务的提供当中。作为一项改善医疗服务绩效的重要工具，世界上许多国家都借助于政府和市场之间一种合作性的制度来分配医疗卫生资源，为公众提供可供选择的、高质量的医疗服务。近年来，引入内部市场或公共合同，启动医疗卫生改革，提高公立医院的经营效率，已经成为西方国家医疗改革的主要策略，也成为全球性公共部门治理改革的重要组成部分。

长期以来，出于医疗服务产品的特殊性以及对公共利益的关怀，人们根深蒂固的观念是医疗服务的市场化与社会公益性不相容。就医疗服务的产品属性而言，医疗服务是具有强烈正外部性和严重信息不对称性的私人物品。根据经济学理论，医疗服务完全可以由市场来提供，并且能够达到资源的最优配置。然而，医疗卫生服务自身具有一定的特殊性①诺贝尔经济学奖得主阿罗（K．J，Arrow）于1963年在《美国经济评论》上发表《不确定性和医疗保健的福利经济学》，着重讨论了医疗市场的特殊性，指出医疗需求的不稳定性，医生作为病人的代理人也是利润最大化行为者，同时强调了医疗市场产出的不确定性以及医疗服务供给方存在的进入障碍。，供需双方的地位不平等以及供需双方的信息不对称导致医疗服务领域存在严重的市场失灵，无法完全依靠市场机制实现资源的最优配置。从功能主义的角度来看，由于医疗服务领域存在大量的市场失效，因此，无论是出于资源配置效率考虑，还是出于社会公平考虑，政府的有效干预和积极介入是任何一个国家医疗服务事业有效发展运行的重要前提。正如英国伦敦经济学院的格伦内斯特教授在他所著的《从英国的经验看医疗竞争与质量》一书中谈到的，“公共机构虽然能够克服市场失灵的问题，但他们自身也存在许多问题。传统的公共垄断机构无视消费者的偏好，将消费者处于垄断控制之下。医疗服务供方没有维护或提高质量的积极性。他们能够依仗有利地位，左右政府意志。如果行业势力强大，就更是如此。这样的机构最终会衰败。”①转引自唐钧：《新医改：政府失灵和准市场理论》，载《社会观察》2008年第11期，第42～43页。

但实践证明，医疗服务由政府单一供给的模式没有形成多元竞争供给的局面，对公立医院的改革不可避免。一般来说，公立医院变革有三条途径：一是公立医院自主化，核心是把医院日常管理的责任从政府转移到医院的管理者；二是公立医院公司化，以增加组织运营的灵活性但保持一定程度的政治问责与控制；三是公立医院的民营化，通过公私合作以高效率、低成本地提供必需的公共服务［2］。

出于以下两种原因，越来越多的人倾向于第三条变革途径。其一是公共选择理论。公共选择学派对政府失效提出的解决方法是私营化，试图通过减缩政府官僚部门的规模，以使公共服务回归市场，并由市场的供求规律来决定服务的供给，使公共服务效率得以提高［3］。因此，在公共选择理论看来，“没有任何逻辑理由证明公共服务必须由政府官僚机构来提供”，摆脱困境的最好出路是打破政府的垄断地位，建立公私机构之间的竞争［1］2。其二是公私合作相对于政府体制的弊端具有明显的优越性。医疗服务的公私合作对于缓解政府财政压力，改善政府绩效，通过在保证公共利益的前提下允许私营部门的投资有合理的回报，实现政府、企业、公众的多赢方面具有一定的优势。公立和私立组织之间的竞争是通过梯布效应、基准效应来进行的，两种效应均表明，在公共服务的提供方面，私立和公立并存优于单一的所有制［4］。

事实上，在国际上，大多数国家都借助于政府和市场之间一种合作性的制度来分配医疗卫生资源，实现医疗服务提供的公平和效率。英国医疗卫生服务是由公私合作的上下三级医疗服务体系提供，政府通过授权或合同的方式向私立医疗机构购买医疗服务，公立机构和私立机构分工明确，共同为英国全体国民提供免费医疗服务。2010年3月23日奥巴马签署的美国医改立法，其基本原则和精神就是“公私合作，责任分担”，医疗服务提供方式的改革涉及的主要是各个医疗服务单位如何作为一个经济合作单位来承担医疗费用风险的问题。我国医疗体制改革的一个重要特征就是引进市场机制，鼓励私营部门参与医疗服务供给。2010年12月3日，国务院办公厅转发了发改委、卫生部等部门制定的《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知》（国办发〔2010〕58号），鼓励政府购买非公立医疗机构提供的服务，开启了医疗服务公私合作的新局面。与此同时，各地也开展了医疗服务公私合作的实践。2000年宿迁市出台《关于鼓励社会力量兴办医疗卫生事业的意见》，支持民资、外资办医，改变政府单一投入体制。2010年昆明市第一人民医院与云南省城市建设投资有限公司联合成立甘美医疗投资管理有限公司，标志着昆明市乃至全省第一家三甲公立医院，成功实行股份制办院。2012年长沙泰和医院和湘雅博爱康复医院与私人资本合作，采取托管的方式运营。这些实践在改善医疗卫生服务的绩效，实现医疗服务供给的公平与效率方面发挥了重要作用。

二、供给方缺陷与需求方缺陷：医疗服务公私合作风险分析

在公私部门合作的理念中，合同机制不仅意味着一种新的政府与私人部门之间的关系，更是一种有效的分配和管理风险的机制。通过合同实现风险分配原则是公私部门合作的一个重要特征，然而，当合同的不完善性导致了未知的和无法识别的风险出现的时候，这些风险由公共部门承担［5］。为了更好地理解医疗服务公私合作的困境，我们需要借用两个概念：供给方缺陷和需求方缺陷。凯特尔教授在《权力共享；公共治理与私人市场》一书中，用委托代理理论分析政府购买公共服务中存在突出的“供给方缺陷”和“需求方缺陷”［6］25：

供给方缺陷强调市场失灵是因为向政府提供物品和服务的市场所存在的各种缺陷所产生的，表现在三个方面，一是现成的竞争市场不一定存在，二是卖方之间竞争水平比较低，三是合同外包产生特殊的外部性［6］25－27。在我国，虽然已经引入市场机制，但“这个‘市场'本身却是一个高度扭曲的市场，市场约束薄弱主要是因为存在三个方面的制度性缺陷：消费者没有足够的权力；监管体制仍不健全；市场竞争不完全且常常被扭曲”［7］20。在医疗服务领域，公立医院在医疗服务市场上以及药品零售业务方面占据垄断地位，市场既无法约束来自垄断性的公共部门的这种行为，政府部门又缺乏相应的规制来监管公立医院，公立医院同时具有了市场和计划的两种弊端，即保持计划时期的行政垄断行为，同时又利用这种行政垄断性占据了医疗市场，加剧了我国医疗资源配置不均衡的状况。这被武汉大学政治与公共管理学院教授王保真称之为“倒三角形”的城市医疗资源配置的结构［8］。

需求方缺陷所强调的是由于作为买方的政府自身行为的缺陷而造成的，主要表现为政府无法确定想要购买的东西，政府缺乏独立判断商品和服务质量的能力，委托代理的复杂性导致监管失灵，多重代理导致价值目标的错位以及政府独立能力的缺乏导致主权的丧失等［6］27－28。在医疗服务领域，从政府“经济人”的假设出发，政府既是公共权力的代表，又是不同于其他社会利益集团的独立利益集团。由于医疗服务领域存在着严重的信息不对称，无法完全依靠市场机制实现资源的最优配置，因此，政府通过直接提供、付费购买与进行监管等方式进行积极干预是促进我国医疗服务事业有效发展运行的重要前提。然而，医疗市场的特殊性及其内生的高昂交易成本，却极易成为医疗市场各参与方实现自身利益最大化的工具，在扭曲的激励机制安排下，医疗机构可利用医疗市场的特殊性不断谋求部门利益［9］。受交易费用约束和竞争约束，政府介入医疗服务供给制度的安排往往会产生大量的寻租机会和寻租活动，缩减和侵蚀公共部门的实际边界，造成有效制度供给不足，医疗资源配置失衡。

借助供给方缺陷和需求方缺陷的概念，想要说明的是，医疗服务领域的公私合同外包并不意味着政府管理责任的卸载，强化合同管理至关重要。政府必须对市场实行强有力的调控，同时政府自身必须提高治理能力，政府要做“精明的买主”［6］144，这是医疗服务公私合作制度面临的最严峻的挑战，因为“没有管理体制和服务提供机制改革带来的微观效率的大幅度提高，即使政府投入扩大数倍也不一定导致所期望的结果，更不能从根本上解决社会公正问题”［10］。

三、医疗服务公私合作中的责任分担

影响医疗服务公私合作绩效的关键在于建立合理的风险分担制度框架，而最优的风险共担安排的设计取决于医疗保健体系不同目标的相对权重——特别与公平和效率相关的目标［11］165。以基本公共卫生服务均等化为导向的新医改是医疗服务治理结构转型的方向，回归了基本医疗卫生服务的社会政策属性，需要一个具备强大制度供给和秩序治理能力的强政府的推动。因此，政府必须对市场实行强有力的调控，同时必须提高自身合同治理能力，这是医疗服务公私合作制度面临的最严峻的挑战。

（一）建立风险分担机制

合理的风险分摊机制是提高医疗服务公私合作绩效的前提。相比碎片化的卫生系统，建立一个单独的筹资池（pool of funds）或通过风险共担机制整合一些大的筹资池，来分担风险和实行交叉补贴（从健康者向患病者，从富人向穷人），更容易实现全民覆盖［12］。因此，对医疗服务公私合作而言，至关重要则在于设计合理的风险分担机制。政府要完善医疗服务公私合作的有关法律法规，明晰财权事权，建立中央财政、地方财政和居民个人三方资金分担机制，明确规定委托人与代理人的责任、权利和义务，确保医疗卫生资源再分配的公平性。

（二）建立多元制衡的监管体系，防止委托代理失灵

医疗服务公私合作模式中多元化的合作参与主体是形成多元化的监督管理主体机制的基础，需要引入基于公平规则和透明程序的现代监管理念和监管方式，防止因委托代理的复杂性而产生的逆向选择、道德风险等机会主义。这是实现医疗服务可及性与公平性的基本保障，也是促进公共服务均等化和社会公平正义的基本保障。2008年卫生部成立了医疗服务监管司，承担医疗机构医疗服务的监管工作，建立医疗机构医疗质量评价和监督体系。政府必须通过对市场准入、公共补贴、非营利机构不分配利润政策执行和市场秩序的监管，建立医疗机构的自我约束、自我完善机制，改革医疗保险支付制度，发挥医保机构对医疗机构的第三方监管机制，提高资源的配置效率。

（三）培育多元化的市场竞争机制

匈牙利著名经济学家亚诺什·科尔奈（Janos Kornai）明确将竞争性原则列为公共卫生部门的理想特征和改革的价值取向，并指出，“不应该存在国家所有和控制的垄断，允许在不同所有制形式和协调机制之间存在竞争”［13］21。因此，政府要发挥公共财政的激励与导向作用，一方面，在逐渐开始加大对医疗领域投入的同时，建立不同层级政府间规范的卫生责任分担与筹资机制，合理划分各级政府之间的事权；另一方面，在公共筹资的基础上购买医疗服务促使医疗服务机构之间的竞争，鼓励保险机构在基本的医疗保障基础上拓展补充医疗保险业务，对基本医疗保障形成有效补充，培育多元化的市场主体，提高资源的配置效率。

四、结语

医疗服务体系的制度安排不但影响着不同利益群体的利益分配，也涉及到国家与市场在医疗服务体系中扮演何种角色这个基本的原则性的争议。医疗服务公私合作的关键在于厘清政府与市场的边界，建立基于利益共享与风险分担基础上的公私合作伙伴关系。因此，需要明确公私部门提供医疗服务的责任，防范医疗服务公私合作潜在的风险，这对促进医疗服务市场的有效市场竞争，回归医疗服务的公益性具有重大的意义，这也是新医改探索和努力的目标。

［1］ 萨瓦斯E S．民营化与公私部门的伙伴关系［M］．周志忍，等，译．北京：中国人民大学出版社，2003．

［2］ 顾昕．全球性公立医院的法人治理模式变革：探寻国家监管与市场效率之间的平衡［J］．经济体制改革比较，2006（1）：46－55．

［3］ Lane JK，Ersson S．Government and the economy：A global perspective［M］．London：Continuum，2002．

［4］ 王永钦，许海波．社会异质性、公私互动与公共品提供的最优所有权安排［J］．世界经济，2010（4）：85－101．

［5］ 陈琤．公私部门合作中的风险分配：理想、现实与启示［J］．公共行政评论，2010（5）：175－194．

［6］ 唐纳德·凯特尔．权力共享：公共治理与私人市场［M］．北京：北京大学出版社，2009．

［7］ 世界银行．中国：深化事业单位改革，改善公共服务提供［M］．北京：中信出版社，2005．

［8］ 王保真．医疗保障支付制度的完善与配套改革［EB/OL］．（2012－03－07）．http：//news．ifeng．com/gundong/detail-2012-03/07/ 13026130-0．shtml．

［9］ 高春亮，毛丰付，余晖．激励机制、财政负担与中国医疗保障制度演变：基于建国后医疗制度相关文件的解读［J］．管理世界，2009（4）：66－74．

［10］ 周志忍．医疗服务市场化改革辩［N］．健康报，2007－04－05．

［11］ Preker A S，Langenbrunner JG．明智的支出：为穷人购买医疗卫生服务［M］．郑联盛，王小芽，译．北京：中国财政经济出版社，2006．

［12］ McIntyre D，Garshong B，MteiG，etal．Beyond fragmentation and towards universal coverage：insights from Ghana，South Africa and the U-nited Republic of Tanzania［R］．Gevena，2008．

［13］ 雅诺什·科尔奈，翁笙和．转轨中的福利、选择和一致性：东欧国家卫生部门改革［M］．北京：中信出版社，2003．

On Risk and Responsibility Sharing of Public-Private Partnerships in Medical Services

ZHU Xiao-hong
（College of Political Science and Law，Dongguan University of Technology，Dongguan 523808，China）

The basic idea for public-private partnerships in medical services is to maximize the efficiency of capitals to improve the accessibility and equity of medical services by risk allocation．However，there must be supply-side deficiencies and demand-side deficiencies in the practice of PPPs in medical services，which will inevitably bring forward new challenges for the ability of government governance．As an important form of privatization，the mode of PPPs plays an important role to improve effective supply of medical services in China．Therefore，risk-sharing mechanism should be established and government supervision should be strengthened to avoid ineffectiveness of government supervision．At the same time，great efforts are encouraged to cultivate medical service market with competition．

medical services；public-private partnerships；risk-sharing mechanism

R197

A

1009－0312（2014）06－0025－04

2014－09－15

朱晓红（1973—），女，新疆呼图壁人，副教授，博士，主要从事公共服务与地方治理研究。