甲状腺肿手术患者围手术期药物应用分析

孙成宏 姚晖

单纯性甲状腺肿俗称“粗脖子”、“大脖子”或“瘿脖子”。是以缺碘为主的代偿性甲状腺肿大，青年女性多见，一般不伴有甲状腺功能异常，散发性甲状腺肿可有多种病因导致相似结果，即机体对甲状腺激素需求增加，或甲状腺激素生成障碍，人体处于相对或绝对的甲状腺激素不足状态，血清促甲状腺激素(TSH)分泌增加，只有甲状腺组织增生肥大。甲状腺次全切除术是治疗甲状腺机能亢进，单纯性甲状腺肿，多发性引甲状腺腺瘤，巨大甲状腺腺瘤或巨大囊肿而进行的主要手术。为了解甲状腺肿手术患者药物的应用现状，本文对我院2011年第一季度78例甲状腺肿手术的出院病历进行了分析，旨在为了解该类手术患者的围手术期用药情况和为合理用药提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 资料来源于我院2011年第一季度共78例甲状腺手术出院患者，其中男12例，女56例;年龄16～69岁，平均年龄(39.4±13.5)岁;住院时间6～22 d，平均(7.9 ±2.4)d;手术 78 例(100%)。全部患者均有血、尿常规和肾功能，电解质，输血前检测，肝功能，心电图，腹部B超，甲功7项，甲状腺旁素等检查，78例(100%)患者术后切除标本作了病理检查。见表1。

表1 第一季度甲状腺手术患者临床诊断分布表

1.2 方法 分别统计患者的年龄，性别，临床诊断，围手术期期间所应用主要药物的名称，剂型，用法，用量，联合用药情况等。所用药物按照《中国药典·临床用药须知》(2005年版)、《新编药物学》(第15版)进行分类。抗菌药物预防性应用和治疗性应用的判断以《抗菌药物临床应用指导原则》和《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草稿)》［1］为标准。

2 结果

2.1 抗菌药物的种类和应用时间 78例甲状腺手术患者中6例围手术期间应用了抗菌药物，占7.69%，属于预防性用药6例，占100%。应用的抗菌药物包括3大类5种，主要给药方法为静脉推注，2例仅术前使用抗菌素，1例在静脉推注疗程完毕后口服抗菌药物(序贯疗法)，2例患者仅在术后治疗中使用抗菌素3 d，1例术前术后更换了抗菌药物。所以，总用药例/次数高达7，远大于6。抗菌药物使用频率、消耗量和疗程见表2。

表2 抗菌药物使用频率、消耗量和疗程

2.2 围手术期抗菌药物使用情况 甲状腺手术术前应用抗菌素4例(66.67%)，均应用1种抗菌药物。术后预防应用抗菌素6例(100%);术前术后更换品种1 例(16.67%)。

2.3 甲状腺手术患者应用抗菌药物的时间分布 见表3。

表3 围手术期使用抗菌药物的时间分布

2.4 甲状腺手术患者围手术期应用其他药物的情况

甲状腺手术后，除少数患者使用抗菌药预防感染外，所有患者均不同程度使用促凝(止血)药，激素类，化痰药，维生素及辅酶类，电解质，营养药，助消化药物和增强免疫力中成药等。见表4。

表4 甲状腺手术患者应用其他药物的情况表

3 讨论

3.1 抗菌药物的选择

3.1.1 甲状腺次全切除术是治疗甲状腺机能亢进，单纯性甲状腺肿，多发性引甲状腺腺瘤，巨大甲状腺腺瘤或巨大囊肿而进行的手术。是治疗单纯性甲状腺肿、甲状腺机能亢进、甲状腺囊肿等有效手段。凡符合适应症者，应积极早日手术。该手术是一类最常见的甲状腺外科手术疾患，占我院普外一区住院患者的90%以上。本院甲状腺手术全部在洁净手术室内完成，手术过程中有完善的预防感染的制度和措施。所有患者术前均无感染危险因素或疾病。按照《抗菌药物临床应用指导原则》要求，此类清洁手术，原则上可以不使用抗菌药物，仅在手术时间长、手术创面大时才考虑使用。本院甲状腺切除术预防用药率仅为6.41%，说明医师对预防用药指征掌握较好。但是临床上依然要强调以下几方面:①根据现代医院感染控制理论，医师应重点强调规范手术操作、严格消毒灭菌，在整个手术过程中防止微生物接触手术创口，而不是通过抗菌药物的应用，来追求“手术没有感染”的结果。②医师在术前没有充分评估手术感染的危险程度以及患者是否存在感染危险因素，权衡是否需要预防用药。③医师为了避免医疗纠纷，在指征不明显的情况下使用抗菌药物。

3.1.2 预防用药品种选择上，甲状腺手术感染的病原菌以革兰阳性球菌为主［2］，据此分析，本院预防性使用抗菌药物种类的选择存在以下问题:①β-内酰胺酶抑制剂，头霉素和第三代头孢菌素对革兰阳性球菌的作用与第一、二代头孢菌素及青霉素类相比不具优势，不宜首选作为甲状腺手术的预防用药［3］。②根据分级用药原则，清洁手术的预防用药应首选一线抗菌药物如头孢唑林。虽然医院制定了《抗菌药物分级用药规定》，预防使用抗菌素的病例中仍有60%的病例首选二线甚至三线抗菌药物。因此，仍需加强抗菌药物分级使用的管理，减少不必要的高级抗菌素使用。

3.1.3 致病菌侵入伤口后4 h内是有效预防用药的关键时期［4］。在手术中，最佳给药时机为术前30 min～1 h或在麻醉诱导开始时，若手术时间长(＞3 h)或手术时间超过该药的二倍半衰期时以及术中失血多时，应术中追加用药1次。过早给药会使药物浓度不足，术后给药而错过细菌发生定植或污染时间，均难达到预期效果［5］。

3.1.4 预防用药的持续时间作为Ⅰ类清洁手术，术后多日给药并不能进一步降低手术感染率［6］，需用药者不应超过24 h。过度用药会破坏人体内原有定植菌的平衡状态，大量杀灭敏感菌而使耐药菌过度繁殖，产生耐药菌珠，这种被选择出来的病原菌造成的感染一旦出现，更加难以控制。

3.2 其他药品的选择 甲状腺肿围手术期间抗菌药物的统计资料时有报道［7］，但对其他药物的分析鲜有报道。在此次调查的78例患者均不同程度使用促凝(止血)药，激素类，化痰药，维生素及辅酶类，电解质，营养药，助消化药物和增强免疫力中成药等，具体分析如下。

3.2.1 促凝(止血)药:98.72%的患者在术前和术后均使用蛇毒凝血酶，该药为巴西矛头蝮蛇蛇毒血凝酶。注射1 U的注射用蛇毒凝血酶后20 min，健康正常成年人的出血时间测定会缩短至1/2或1/3，这种止血能保存2～3 d。注射用蛇毒凝血酶仅有止血功能，并不影响血液的凝血酶原数目，因此使用本品无血栓形成危险。本品可用于需减少流血或止血的各种医疗情况，如:外科、内科、妇产科、眼科、耳鼻喉科、口腔科等临床科室的出血及出血性疾病;也可用来预防出血，如手术前用药，可避免或减少手术部位及手术后出血。在原发性纤溶系统亢进(如:内分泌腺、癌症手术等)的情况下，宜与血抗纤溶酶的药物联合应用。约40%患者联用维生素K1+氨甲苯酸，氨甲苯酸用于纤维蛋白溶解过程亢进所致的出血，如肝、肺、胰、前列腺、肾上腺、甲状腺等手术时的异常出血;维生素K1用于维生素K缺乏引起的出血，如梗阻性黄疸、胆瘘、慢性腹泻等所致出血，香豆素类、水杨酸钠等所致的低凝血酶原血症。偶见过敏反应，静脉注射过快，超过5 mg/min，可引起面部潮红、出汗、支气管痉挛、心动过速、低血压等，曾有快速静脉注射致死的报道。因为维生素K1注射液制剂辅料有吐温-80、丙二醇、无水醋酸钠、焦亚硫酸钠、醋酸、注射用水。吐温为表面活性剂，毒性较大，一般仅用于肌内注射剂处方组成。此次调查发现我院甲状腺肿手术患者使用止血药种类多且联用，要提醒医师注意止血药与药源性血栓的问题，应关注止血药与下肢静脉血栓形成发病的关系，不恰当地使用止血药可使凝血机制发生改变，诱发血栓形成，甚至引起药源性中风。另外，维生素K1为脂溶性维生素，静脉滴注过快易导致过敏反应，为此，建议维生素K1注射液一般单独肌内注射给药，勿与他药混合静脉滴注。

3.2.2 激素类:42%的患者静脉推注地塞米松注射液用于消除术后炎症。地塞米松与其他糖皮质激素一样，具有抗炎、抗内毒素、抑制免疫、抗休克及增强应激反应等药理作用，故广泛应用于各科治疗多种疾病，如自身免疫性疾病、过敏、炎症、哮喘及皮肤科、眼科疾病。地塞米松磷酸钠注射剂更是抢救垂危患者不可缺少的急救药品，本次调查发现接近50%甲状腺肿手术患者使用地塞米松抗炎、抑制免疫、抗休克及增强应激反应等作用。根据《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》，应用糖皮质激素可预防手术后反应性炎症的发生，如组织粘连、瘢痕挛缩等。但地塞米松作用时间为长效药物，作用时间多在36～54 h，因此，无须每日给药。

3.2.3 化痰药:56%的患者术后使用盐酸氨溴索+地塞米松注射液雾化喷喉，用于术后肺部并发症的预防性治疗。

3.2.4 维生素及辅酶类:本次调查发现26.92%患者术后使用脂溶性维生素(旨维)注射液，21.79%患者术后使用水溶性维生素(V佳林)注射液，30.77%患者术后使用维生素C注射液，38.46%患者术后使用维生素B6注射液，25% ～28%左右患者口服维生素B1、B6和C，32.05%患者术后使用复合辅酶(干粉)等补充维生素等。

V佳林是一种注射用水溶性维生素，水溶性维生素是胃肠外营养需要的一类必需物质。它含有维生素B1、维生素B2、维生素B6、维生素B12、维生素C、烟酰胺、泛酸钠、生物素、甘胺酸、叶酸等。能维持肌体正常代谢和健康，是某些辅酶的组成部分，临床上主要作为静脉给予营养的重要组份，以防止水溶性维生素缺乏。

旨维是脂溶性维生素，为肠外营养不可缺少的组成部分之一，用以满足成人及11岁以上儿童每日对脂溶性维生素A、维生素D2、维生素E、维生素K1的生理需要。

复合辅酶是适用于治疗急慢性肝炎，原发性血小板减少性紫癫，化学治疗和放射治疗所引起的白细胞、血小板降低症;对冠状动脉硬化、慢性动脉炎、心肌梗塞、肾功能不全引起的少尿、尿毒症等可作为辅助治疗药。主要含有辅酶A、辅酶I、三磷酸腺苷、还原型谷腚甘肽和核苷酸等生物活性物质。

维生素B6又称吡哆素，是一种水溶性维生素，遇光或碱易破坏，不耐高温。有20%患者口服维生素B6，3 次/d，20 mg/次，增强免疫力，促进白细胞增长等。但维生素B6说明书要求1次/d，10～20 mg/次，过多服用容易造成维生素B6依赖症。因此维生素B6用法用量不正确。

根据了解药物说明书适应证范围，我们发现甲状腺肿手术患者在维生素及辅酶类使用上有过度和重复使用现象。造成患者费用增加，促使科室违反单病种限价规定。建议科室不用或合理使用此类药品。

3.2.5 电解质:52.56%的患者使用转化糖注射液补充电解质。转化糖注射液为临床常用药物稀释剂，烧创伤、外科手术、感染等所致的机体受损的能量补充剂。肿瘤放化疗、糖尿病、急诊、产后等具有胰岛素抵抗特征患者的能量补充剂。各类需水分和能量的患者补液治疗，如酒精中毒药物中毒以及呕吐、腹泻、休克、中暑等患者。遗传性果糖不耐受患者禁用，痛风和高尿酸血症患者禁用。本品过量使用或不正当使用有可能引起严重的酸中毒，故不推荐肠外营养中完全代替葡萄糖。

根据了解病程记录患者术后情况以及药物说明书适应证范围，我们发现甲状腺肿手术患者在转化糖使用上有过度使用现象。造成患者费用增加，建议科室不用或合理使用此类药品。

3.2.6 营养药:经调查，84%的患者术后使用复方氨基酸注射液(18AA-I)+丙氨酰谷氨酰胺注射液或10%GS+丙氨酰谷氨酰胺注射液补充营养，该药主要成份为丙氨酰谷氨酰胺，在体内迅速分解为谷氨酰胺和丙氨酸，作为营养物质在机体内进行代谢。适用于需要补充谷氨酰胺患者的肠外营养，包括处于分解代谢和高代谢状况的患者。本品是一种高浓度溶液，不可直接输注。在输注前，必须与可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的输液相混合，然后与载体溶液一起输注。

根据了解病程记录患者术后情况以及药物说明书用法、适应证范围，我们发现甲状腺肿手术患者在丙氨酰谷氨酰胺注射液使用上有过度使用现象，并且部分患者的稀释液选择错误，造成患者费用增加和药物药效减低或不良反应增加。建议科室不用或合理使用此类药品。

3.2.7 助消化药物:26%患者和30%患者术后分别开具马来酸曲美布汀片或复方消化酶胶囊调节消化。马来酸曲美布汀，本品有调节消化道运动及镇吐作用。适用于胃肠道运动功能紊乱引起的食欲不振、恶心、呕吐、嗳气、腹泻、便秘等症状及肠道易激惹综合症。

复方消化酶胶囊具有促进食物消化，驱除肠内气体和利胆的作用，可提高胆汁分泌，加强消化吸收，对胰脏功能不全引起的腹部胀满、上腹不适、鼓胀、泄泻、脂肪便等各种消化不良症均有疗效。适用于老年性消化功能减弱人群，肝胆手术后人群，胰腺炎胆囊炎肠胃炎人群，功能性消化不良人群(如胀气、餐后腹胀、恶心、早饱、嗳气、脂肪便、排气过多等症状)。

3.2.8 增强免疫力中成药:近67%的患者术后开具了贞芪扶正颗粒，该药有提高人体免疫功能，保护骨髓和肾上腺皮质功能;用于各种疾病引起的虚损;配合手术、放射线、化学治疗，促进正功能的恢复。

3.3 甲状腺肿手术用药 甲状腺肿手术是外科最常见Ⅰ类手术，由于我院普外一区此类患者数最多，具有外科围手术期抗菌药物应用的代表性，通过对该病种的抗菌药物应用情况调查可以发现目前普外一区应用抗菌药物的现状，找出外科在抗菌药物方面需改进之处。

在临床手术预防用药中，甲状腺肿手术患者多以不用抗菌素较普遍，抗菌素使用总体较规范。但是有少数患者由于手术范围广，直接应用第三代头孢菌素或β-内酰胺酶抑制剂预防感染，选择药物级别起点高，不符合医院抗菌素分级管理和围手术期规定。科室应注意围手术期抗菌药物的合理应用，

其他药物使用上我们认为普外一区甲状腺肿手术患者术后辅助用药和营养药品种过多且有重复，科室应减少那些不必要的联合用药和无指征的用药，按照说明书使用和选用稀释液。这样既可降低患者的费用，又可减少药品不良反应，又可为单病种限价提供空间。

我院2011年第一季度甲状腺肿手术患者用药情况调查表明，抗菌药物应用基本合理，但存在少量抗菌药物选择问题。辅助用药和营养药过度使用和无指证情况较明显，对甲状腺肿手术的单病种限价存在降价空间，科室药品比例有进一步降低的可能。科室应继续加强对合理应用药物的宣传和督察，为患者提供安全、有效、合理、经济的治疗。

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