康柏西普治疗视网膜静脉阻塞黄斑水肿的临床观察

毕 燃，贾彩华，于 越，白赫南，尹 乐

（赤峰市第二医院 眼科，内蒙古 赤峰 024000）

康柏西普治疗视网膜静脉阻塞黄斑水肿的临床观察

毕 燃，贾彩华，于 越，白赫南，尹 乐

（赤峰市第二医院 眼科，内蒙古 赤峰 024000）

目的:观察玻璃体腔内注射康柏西普治疗视网膜静脉阻塞黄斑水肿的临床疗效.方法:对16例（16眼）接受玻璃体腔内注射康柏西普治疗的视网膜静脉阻塞黄斑水肿患者进行回顾性分析,通过常规眼科检查、光学相干断层扫描(OCT)、眼底荧光血管造影(FFA)等方法,观察治疗后1d，2w，4w，6w最佳矫正视力、黄斑中心凹视网膜厚度等变化.结果:玻璃体腔内注射康柏西普2w，4w，6w平均最佳矫正视力均有不同程度提高,差异有统计学意义(P＜0.05).患者治疗后2w、4w、6wFFA显示黄斑区荧光素渗漏明显减少,即黄斑水肿明显消退.OCT图像显示黄斑中心凹视网膜厚度明显变薄，与治疗前相比差异有统计学意义 (P＜0.05).其中部分患者需要重复多次注射，随访中未见与注射及药物有关的眼部及全身不良反应.结论:玻璃体腔内注射康柏西普可以有效治疗视网膜静脉阻塞引起的黄斑水肿,且部分患者需要重复治疗，但长期治疗效果需要进一步观察.

康柏西普；视网膜静脉阻塞；黄斑水肿

视网膜静脉阻塞（retinalveinocclusion，RVO）是常见的视网膜血管疾病，而黄斑水肿（macular edema，ME）是其最常见的并发症，也是RVO造成视力损害的最主要的原因[1].Noma等[2]研究发现玻璃体液中血管内皮生长因子(vascularendothelial growthfactor，VEGF)的浓度水平与视网膜血管的通透性和RVO患者的ME严重程度密切相关.研究表明VEGF在多种生理及病理状态中发挥作用，如在血管生成和淋巴管生成中具有直接和间接的调控作用，可促进内皮细胞增殖、增加血管的通透性以及促进新生血管的产生.因而抑制VEGF在病变处的作用成为治疗RVO的靶点.康柏西普（Conbercept）是一种VEGF受体-抗体重组融合蛋白，能竞争性抑制VEGF与受体结合并阻止VEGF家族受体的激活，从而抑制内皮细胞增殖和新生血管的生长.我们采用玻璃体腔内注射康柏西普治疗RVO继发ME患者16例16眼，现将患者的临床资料进行回顾性、非对比性分析，为临床治疗此类疾病提供理论依据，结果报告如下.

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年6月-2014年8月在内蒙古赤峰市第二医院眼科门诊就诊，经常规眼科检查、B超、眼底照相、光学相干断层扫描(optical coherencetomography，OCT)及眼底荧光素血管造影(fundusfluoresceinangiography，FFA)检查确诊的视网膜静脉阻塞性黄斑水肿，并接受玻璃体腔注射康柏西普治疗的患者，男9例，女7例，左眼6眼，右眼10眼；年龄40～71岁,平均年龄59.6岁.病程1～8个月，其中BRVO9例9眼，CRVO7例7眼，均为缺血型.术前患者最佳矫正视力(best-corrected visualacuity，BCVA)均<0.3.OCT显示黄斑区水肿，平均黄斑中心凹视网膜厚度(centralmacular thickness，CMT)为692.5±113.0um.

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

该研究已经获得医院医学伦理委员会同意.明确诊断后，与患者及其家属充分交流沟通.患者及其家属同意治疗并签署知情同意书.治疗前所有患者排除严重心脑血管等全身疾病和局部手术禁忌证.确定择期注药后，按照内眼手术进行准备，术前3d开始滴妥布霉素滴眼液以预防潜在的眼表炎症，注射前冲洗结膜囊，行眼球表面麻醉(爱尔卡因滴眼液3次)，手术室内按内眼手术进行消毒铺巾，以1mL注射器抽取0.05mL(0.5mg)康柏西普眼用注射液（成都康弘生物科技有限公司），颞下距角巩缘3.5mm经睫状体平坦部垂直眼球进针，将药物注射于玻璃体腔内，注射后用无菌干棉签按压30s，术毕术眼涂抗生素眼膏后无菌眼贴包眼至次日.

1.2.2 随访时间和检查项目判定标准

治疗后1天，2周，4周，6周对患者进行随访.每次复诊行裸眼与最佳矫正视力(bestcorrected visualacuity，BCVA)，非接触式眼压检查，裂隙灯显微镜常规行眼前节检查，复方托吡卡胺滴眼液充分散瞳后眼底检查，治疗后按需要，2、4、6周行彩色眼底照相、OCT检查，OCT检查要求复查同一经线视网膜厚度.复查时观察视网膜出血吸收情况，评价康柏西普治疗RVO继发ME的临床效果、安全性及有无严重不良反应,如注药后有无玻璃体积血、视网膜脱离、眼内炎以及高血压、心脑血管疾病等发生.需要再次注射患者原则上再次进行FFA检查.

判定标准：以末次随访时的最佳矫正视力(BCVA)和OCT检查结果作为疗效评价指标.视力稳定：术前视力>0.1者，视力变化2行以内；无效：视力下降2行或以上；有效：视力提高2行或2行以上；对视力<0.1者，将视力提高或下降0.04定为有效或无效.OCT图像观察治疗前后黄斑部形态和黄斑中心凹视网膜厚度改变.OCT显示黄斑中心凹视网膜厚度降低，表示黄斑水肿有所吸收；OCT显示CMT恢复正常,表示黄斑水肿消退；FFA显示黄斑区渗漏减少,表示黄斑水肿有所吸收，FFA显示黄斑区渗漏消失,表示黄斑水肿消退.

1.2.3 统计学分析

采用SPSS13.0统计软件包，统计数据以均数±标准差表示，比较采用配对t检验，比较患眼治疗前后不同随访时间BCVA变化，同时探讨再次注射对上述观察指标的影响，P<0.05为差异具有统计学意义，P<0.01为差异具有显著统计学意义.

2 结果

本组患者16例(16眼)患者共接受了6批次，29次玻璃体腔内注射,注射次数1-2次/眼，13眼(81.25%)患者接受了2次玻璃体腔内注射,本组病例13眼重复注射的主要指征将在讨论中进一步说明.术后随访时间6w，本组研究病例在就诊前和随访过程中除口服非特异性药物外，未接受过传统激光或光动力等其它治疗.

2.1 注射后自觉症状及并发症

在本组病例部分患者术后有轻微疼痛及眼部异物感，无其它特殊不适,注射后4眼发生结膜下出血，并于注射后3-7d自行吸收消散，少部分病例出现轻度结膜充血和水肿，无1例患者因眼内压过高而行前房穿刺，无眼内炎症、玻璃体出血、视网膜脱离及心脑血管疾病等并发症发生.

2.2 治疗前后的视力比较

患者16眼共接受了29次玻璃腔内注射.治疗后最终随访时视力均有不同程度的提高：视力<0.1 (1眼)，0.1-0.25(5眼)，0.3-0.5(7眼)，0.6-0.8(3眼)，矫正视力平均为0.77±0.32.治疗后2w、4w、6w的BCVA与治疗前相比均有明显提高，差异具有统计学意义(P<0.05).

2.3 治疗前后的CMT值比较

治疗后各时间点CMT值较治疗前均有所下降，治疗前为692.5±113.0um，治疗后6w时247.7 ±123.2um，差异有统计学意义(t=11.79，P<0.01).治疗后6w与4w时相比，差异无统计学意义.6w时OCT检查显示：7眼CRVO患者中5眼(71.4%)黄斑区无明显积液，ME完全缓解，2眼(28.6%)存在黄斑区的积液；9眼BRVO患者7眼(77.8%)黄斑区无明显囊样积液，2眼(22.2%)存在黄斑区的积液.ME复发的患者再次注射后仍表现出对良好反应性，CMT值可恢复至复发前水平.在本组研究中我们以再次注射前的BCVA、CMT作为基线水平来观察再次注药的效果，在再次注射的13眼(81.25%)中，共有11眼(84.6%)2wk后BCVA、CMT均较注药前有显著改善(BCVA：t=3.425,P=0.001；CMT：t=2.212，P=0.028).

2.4 治疗前后FFA比较

治疗后4周FFA检查显示大部分患者黄斑区渗漏减少或消失，疗效可以保持至术后6周.

3 讨论

RVO是仅次于糖尿病视网膜病变的第二大视网膜血管疾病，以视网膜静脉迂曲扩张、视网膜出血、水肿、渗出为主要改变，常导致视网膜局部无灌注，继发CME、视网膜新生血管形成、新生血管性青光眼等，当出血或缺血累及到黄斑或发生ME时，会严重影响患者视力,导致视力下降甚至丧失，其中黄斑水肿是使视力下降的最主要原因[3].目前，治疗CME的方法有药物、激光、手术等，但这些方法都不同程度地存在疗效和视力预后不肯定、操作难度和风险较大等问题，RVO致CME的发生发展，是多因素参与的病理生理过程[4-6].在RVO患者或动物模型中均发现其玻璃体内VEGF水平明显升高[7]，为抗VEGF治疗提供了理论依据.VEGF作用于血管内皮细胞,特异地促使血管内皮细胞有丝分裂及增生，增加血管通透性，促进新生血管的生成[8].组织缺氧缺血对VEGF表达起到重要的调节作用,缺氧缺血可促使VEGF高表达.VEGF已被证实在RVO所致ME的发展中起关键调控作用[9,10].因而运用抗VEGF药物已成为目前治疗RVO的研究热点.

本组患者在单次或再次注药后各时间点，平均最佳矫正视力较注药前有显著提高，视力提高2行或2行以上者达50%，CMT也有显著改善，有利于指导、评估RVO-ME再次注药.OCT是黄斑部疾病的最主要检查、诊断和评估手段之一[11,12].OCT断层图像尤其是治疗前的图像，存在明显影响自动测量的因素如严重的视网膜下增生伴或不伴视网膜神经上皮下或色素上皮下积液等，为便于手动测量和保持观察指标的统一，我们选择CMT作为评价黄斑厚度的指标.由于RVO-ME患者多伴有视网膜色素上皮层脱离和纤维化，故OCT较FFA显示出了更敏感的检测效能，病变更易被OCT发现.因此患者在每次注药后常规复查OCT，以了解治疗后病变的变化情况，有利于明确指导是否及何时进行重复治疗.本组病例康柏西普的玻璃体腔内注射剂量为0.5mg，有部分RVO患者治疗后出现复发的ME，但经过重复注射后仍可控制症状，保证一定的治疗效果.对于注药频率及再注药问题，我们在综合考虑以上因素，尤其考虑到患者的依从性和经济承受能力，在本研究中我们采用了0.5mg的单剂注射剂量，依据术后随访决定再次注射，仍然取得了较好的治疗效果.本组病例中我们考虑重复注射的主要指征是：(1)首次注射4w后视力无改善,FFA显示黄斑区CNV渗漏无明显改善或加重者，对不宜进行再次FFA检查者，则参照OCT的变化来决定；(2)视觉质量曾好转，但病情反复并经FFA和/或OCT证实者；(3)新发典型性新生血管，新发黄斑下出血并持续渗漏，新发黄斑水肿，CMT增厚至少100um.但在治疗前不仅应明确该治疗的适应证和利弊，更应让患者对治疗过程和疗效有一定了解,要取得患者的知情同意和配合.

本研究证实玻璃体腔内注射康柏西普治疗视网膜静脉阻塞所致黄斑水肿在临床上收到了良好的治疗效果，治疗后视力得到一定程度的恢复，ME减轻或消退，全身和局部未出现明显的不良反应，是一种治疗黄斑水肿安全有效的方法，而且操作简单方便，并发症少.但由于本研究病例数较少，治疗方法推广时间短、观察时间有限，其安全性和有效性都有待进一步的更多更全面的深入探讨,以便更客观评价其治疗效果.

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1673-260X（2014）12-0071-03