外伤性十二指肠损伤的诊断与治疗

杨俊，王爱萍，邓兵

唐德涛，任辉明，蔡崇元

（荆门市第二人民医院普外科，湖北 荆门448000）

十二指肠紧贴腹后壁，大部分位于腹膜后，特殊的解剖位置，使其损伤发生率低，而临床症状隐匿，同时十二指肠损伤往往合并有其他部位损伤，从而导致早期诊断与处理困难，并发症的发生率和病死率高［1］。因此，早期及时诊断、治疗以及正确的术式选择是十二指肠损伤提高救治成功率、减少并发症发生率和降低病死率的关键［2］。我院普外科自1998年1月至2012年12月共收治32例外伤性十二指肠损伤患者。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取我院1998年1月至2012年12月收治的外伤性十二指肠损伤患者32例，其中男28例，女4例。年龄17～56岁。致伤原因主要为车祸伤25例（78%），其次为高处坠落伤3例（9%），挤压伤3例（9%），刀刺伤1例（3%），后三者只占较小比例（22%）；多数发生在十二指肠降部及水平部，分别为20例（62.5%）及8例（25%），球部和升部发生较低，共4例（12.5%）；合并腹腔其它脏器损伤26例（81%），以胰腺、肝脾、胃肠、腹膜后血肿及肾脏常见；合并腹腔外脏器损伤15例（47%），主要为头颅损伤及四肢骨折；就诊时间1～72h。

1.2 损伤分级

按照LUCOS将十二指肠损伤分4级。1级：十二直肠挫伤，有十二直肠壁血肿，但无穿孔和胰腺损伤；2级：十二直肠破裂，无胰腺损伤；3级：十二直肠损伤伴轻度胰腺挫裂伤；4级：十二直肠损伤合并严重胰腺损伤。本组1级6例，2级16例，3级8例，4级2例。

1.3 诊断及治疗方法

本组术前选择性进行了腹腔穿刺、X线、超声、CT、血清淀粉酶等辅助检查，术前确诊14例（43.8%），术中确诊16例（50.0%），2例首次手术漏诊（6.2%）。其中5例行保守治疗，十二指肠血肿清除5例，单纯修补15例，十二指肠Roux－en－y吻合术5例，胰十二指肠切除2例。

2 结果

本组临床治愈30例（93.8%），死亡2例（6.2%），1例为胰十二指肠切除术，死于术后胰瘘及严重腹腔感染；1例合并颅脑出血，手术后病情快速进展死于脑疝。

3 讨论

3.1 十二指肠损伤的发病机制

随着我国经济发展、工农业机械化和机动车数量增多，结合我院情况，近年来外伤性十二指肠损伤的发生率有所上升。主要致伤机制为暴力直接将十二指肠挤压至脊柱上，剪切力损伤十二指肠；另外，紧闭的幽门与屈氏韧带之间的十二指肠形成闭袢，外力使其内压力急剧上升而破裂。结合本组病例与相关文献，十二指肠损伤以闭合性损伤为主，穿透性十二指肠损伤少见，占腹部创伤的3.5%～5%［3］。

3.2 诊断

早期诊断、治疗和及时得当的手术处理是十二指肠损伤治疗的关键。据统计，伤后24h内手术者，死亡率为5%～11%；超过24h，死亡率骤升至40%～50%。而十二指肠的解剖特殊性以及腹部闭合性损伤的特点，决定了十二指肠损伤的漏诊及误诊率较高。随着发病时间延长，腹腔感染及局部组织水肿不断加重，即使经积极的液体复苏及抗休克治疗，为手术赢得时机，手术后十二指肠瘘的机会也大大增加。究其原因笔者认为主要与以下因素有关：①外科医生对腹部闭合性损伤伴有十二指肠损伤缺乏警惕性，甚至在剖腹探查时也未能完整探查全段十二指肠，误诊率高［4］。因此，在怀疑或高度怀疑十二指肠损伤时，一定要仔细观察，全面检查，以免遗漏。②十二指肠损伤多位于第二、三部（3／4以上），早期症状和体征不明显且缺乏特异性。同时，因往往合并有腹内外其他脏器损伤表现而被掩盖或忽视，及时识别闭合伤所致的腹膜后十二指肠损伤较困难，甚至经剖腹探查术漏诊率仍达25%～30%［5］。因此，闭合性腹部损伤高度怀疑十二指肠损伤时，应根据受伤时的情况、体征、腹腔穿刺灌洗及辅助检查（CT），综合分析判断。必要时果断剖腹探查，且探查仔细，避免遗漏。

3.3 治疗

对于确诊或高度怀疑有十二指肠损伤，应积极手术治疗。手术遵循创伤控制理论，缩短时间。手术方式的选择主要取决于合并伤（尤其是胰腺损伤），十二指肠的损伤部位、类型、严重程度。①保守治疗和血肿清除术：若血肿较小无破裂，且无肠梗阻表现，可行保守治疗，严密观察病情2周以上。绝大多数患者可以痊愈，少数表现为高位梗阻无法缓解，可手术切开血肿清除，修补肠壁［6］。本组5例保守治疗、5例血肿清除术患者均痊愈。②手术修补：单纯修补用于1级、2级、部分3级损伤，宜横向修补，修补处以大网膜覆盖并固定。笔者认为此法适用于大多数患者，但应注意保护十二指肠边缘动脉及降低十二指肠内压，有效的十二直肠减压是关键，对伤口的愈合极为重要。近年来有不少作者认为不必常规采用三管法减压，但本组仍常规采用，15例均治愈。③对于十二指肠第三、四部裂伤前壁缺损较大而后壁完好者，笔者采用十二指肠空肠Roux－en－y吻合术，本组5例术后恢复顺利，其原因笔者考虑可能与该术式降低了吻合口张力，术后十二指肠瘘的风险减少有关。④十二指肠胰腺严重损伤时可采用十二指肠憩室化或胰十二指肠切除术，有文献报道急诊胰十二指肠切除术病死率达60%。本组死亡2例，其中1例于该手术后死亡。⑤术后处理：手术后患者的并发症发生率高，手术病死率较高，应加强手术后处理。本组所有患者术后均使用质子泵抑制剂及生长激素以减少消化液分泌，加强营养及广谱抗生素的使用，同时进入ICU加强监护，注意保持水电解质与酸碱平衡等。总之，外伤性十二指肠损伤常合并其他脏器损伤，增加了早期诊断与处理的复杂性和困难性，特别是合并胰腺与下段胆道损伤，处理尤为棘手。所以早期诊断、准确的伤情判断、果断适时的外科手术干预、合理的术式选择、充分的术后管理才能不断提高治愈率。

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