56例高龄不停跳冠状动脉旁路移植术分析

欧 斌

(梅州市人民医院心脏外科,广东 梅州 514000)

冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是一种严重危害中老年生命的主要疾病之一[1]。尽管随着溶栓治疗和介入技术的发展，冠心病的治疗进入了一个全新的时代，但对于病变严重患者，冠状动脉旁路移植术仍然是当前治疗冠心病的一个常用手段，它可以有效缓解心绞痛症状，改善心肌缺血、延长患者的寿命[2]。本研究旨在探讨高龄(≥75岁)患者不停跳冠状动脉旁路移植术的疗效观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集梅州市人民医院心血管外科自2008年1月至2013年1月间接受冠状动脉旁路移植术的高龄(≥75岁)患者126例作为研究对象，所有患者术前均有不同程度的心绞痛症状，并常规进行心脏彩色超声和冠状动脉造影检查。入选标准[3]：心绞痛症状反复发作或心绞痛程度逐渐加重且频繁，药物不能控制或效果不佳;冠状动脉造影支持。排除标准[4]：冠状动脉血管条件差；目标冠状动脉<1.5 mm；心脏明显扩大、严重心律失常、血流动力学不稳定等，全部患者治疗前后均经系统的冠心病药物治疗，并签订手术治疗知情同意书。按照治疗方法的不同分为不停跳组和常规组。不停跳组56例，男38例、女18例，年龄75～86岁，中位年龄78岁，左心室射血分数30%～76%，平均(56.8±5.9)%。心功能Ⅲ级以上(包含Ⅲ级)47例、合并糖尿病26例、合并高血压38例、最近发生心肌梗死22例及冠状动脉病变中合并前降支、回旋支、右冠系统、左主干病变分别有45例、36例、40例、31例。常规组(n=70例)，男45例、女25例，年龄75～88岁，中位年龄77岁，左心室射血分数25%～80%，平均(57.1±6.2)%。心功能Ⅲ级以上(包含Ⅲ级)61例、合并糖尿病35例、合并高血压45例、最近发生心肌梗死36例及冠状动脉病变中合并前降支、回旋支、右冠系统、左主干病变分别有58例、55例、46例、38例。两组患者按照年龄、性别、体质量指数、心绞痛(Ⅲ+Ⅳ)分级例数、左心室射血分数、三支血管病变例数、合并高血压、糖尿病例数等进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)，两组的一般资料具有均衡性。

1.2方法 常规组：采用体外循环下冠状动脉旁路移植术。气管插管低体温下麻醉，常规建立体外循环后，根据术前造影确定旁路移植吻合口位置，冷血含钾停跳液经主动脉根部灌入致心脏停搏后，显露目标血管，用7-0 Prolene缝线进行远端吻合口的吻合，将备好的大隐静脉或乳内动脉按照右冠状动脉、回旋支、前降支的顺序进行端侧吻合，然后用5-0 Prolene在主动脉根部打孔后行近端吻合口，确保每个吻合口畅通并不漏血。静脉使用全量肝素化(400 U/kg)，手术完毕后常规采用鱼精蛋白中和肝素钠，以预防因全身肝素化可能导致的严重出血并发症。

不停跳组：采用不停跳冠状动脉旁路移植术。气管插管常温下麻醉，获取大隐静脉及乳内动脉备用，静脉内使用半量肝素化(200U/kg)。常规进胸后，将心脏翻起，暴露目标血管，使用专用的心表固定器固定目标血管(前降支、回旋支和右冠状动脉)，具体血管吻合方法同常规组。

1.3观察指标 对两组患者术中术后相关指标，手术时间、辅助呼吸时间、术后输血例数、住ICU天数、术后引流总量、术后并发症(心、肝、肾、肺)的例数及住院总费用等进行统计学分析。

2 结 果

不停跳组和常规组的手术时间、辅助呼吸时间、术后输血例数、住ICU天数、术后引流总量、术后并发症(心、肝、肾、肺)例数及住院总费用等指标进行比较，不停跳组的各项指标显著低于常规组(P<0.05)(表1)。

表1 两组冠状动脉旁路移植术患者术中术后相关指标的比较

不停跳组：采用不停跳冠状动脉旁路移植术；常规组：采用体外循环下冠状动脉旁路移植术；*为χ2，余为t值

3 讨 论

随着生活水平的提高和人口老龄化的到来，高龄冠心病的发病率明显增加。对于高龄患者，通常患者病程长、体质差，合并基础病较多，术后并发症的发生率及病死率均较高。近年来，临床上开展的不停跳冠状动脉旁路移植术，由于避免了体外循环，机体的免疫系统未被激活，不会出现缺血/再灌注损伤、多器官功能衰竭等风险，为高龄患者的冠状动脉外科治疗提供了新的希望[5-6]。

本研究结果显示，通过对不停跳冠状动脉旁路移植术和常规冠状动脉旁路移植术按照患者的手术时间、辅助呼吸时间、术后输血例数、住ICU天数、术后引流总量、术后并发症及术后费用等相关指标进行比较，不停跳组均优于常规组，提示高龄患者对该术式耐受良好，风险小，与相关研究结果一致[7-8]。

结合国内外相关研究结果及本研究[9-10]，本研究的体会是，不停跳冠状动脉旁路移植术术前要做好充分的准备，掌握远端血管的状况、病变血管的范围和心脏功能受累及程度，对病情的发展趋势作出判断。手术的关键是良好的血管暴露和固定。心脏前方的血管先吻合，再吻合下壁或侧壁的血管，吻合心脏后方的最后血管。手术团队人员要固定，技术熟练、配合默契。

综上所述，高龄不停跳冠状动脉旁路移植术安全、有效，能明显避免体外循环所带来的对机体不利的因素及并发症，是高龄患者的冠状动脉外科治疗的首选。

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