多孔钽棒治疗早期股骨头坏死的文献回顾

柴雷子，丁 亮，薛 锋※

(1.苏州大学医学部，江苏 苏州 215123； 2.上海交通大学附属第六人民医院南院骨科，上海 201499)

股骨头坏死易发生于青壮年，多数由于长期服用激素和过量饮酒引起，少数由于骨折、脱位等创伤因素引起[1]。其发病机制尚不清楚，目前认为是由股骨头血运破坏、髓内压增高及股骨头下支撑力不足导致。晚期股骨头坏死，即股骨头软骨下骨板塌陷患者的治疗主要是行髋关节置换术；而股骨头下骨板尚未塌陷的早期股骨头坏死患者，尤其是活动量大的青壮年，学术界多主张保头的外科治疗，其原因是过早地行髋关节置换会对患者的工作和日常生活造成一定的影响，并且还将面临人工关节翻修的问题[2-3]。

多孔钽棒治疗股骨头坏死的原理是清除坏死物质时为髓芯进行减压，钽棒对股骨头起支撑作用；目的是给予股骨头有效的生物力学支撑和坏死区域提供再血管化条件[4]。近年来，报道多孔钽棒治疗早期股骨头坏死(股骨头和软骨下骨板未塌陷前)的文献很多，但样本量均偏少，并且对手术、临床疗效和并发症的系统分析较少，鉴于此，本研究对目前可查阅的多孔钽棒治疗早期股骨头坏死的文献进行系统性回顾分析。

1 资料与方法

1.1一般资料

1.1.1文献检索 通过计算机在Cochrane library、Ovid、PubMed、Medline、Springer、维普科技文献数据库、万方医学全文数据库和中国知网等数据库检索，检索年限从2000年1月至2012年10月，英文检索词为“femal head” “necrosis” “tantalum rod” “tantalum implant” “tantalum screws”，中文检索词为“钽棒，股骨头坏死”或“钽植入物，股骨头坏死”。

1.1.2文献筛选

1.1.2.1纳入标准 ①报道中病例均应符合股骨头坏死的诊断标准；②报告病例数量至少10例；③针对多孔钽棒治疗股骨头坏死的临床疗效的报道；④采用通用的Harris评分系统的文献，明确报道术前和术后Harris评分；⑤明确记录手术时间和出血量；⑥仅限于Ficat分期或Steinberg分期中Ⅰ、Ⅱ期患髋占本文献总患髋数80%以上。

1.1.2.2剔除标准 内容重复文献、综述或Meta分析类文章。

1.2方法 通过对检索到文献的摘要进行初步阅读，然后查找相关文献全文，提取所需数据。①文献一般资料：题目、作者、发表时间；②研究对象的年龄、性别和随访时间；③临床疗效主要观察指标：以Harris评分系统为主要指标评估患者治疗后髋关节功能改善情况；④并发症或不良反应；⑤手术时间、出血量。对研究对象的平均年龄、平均随访时间、平均手术时间、平均出血量、术前和术后髋关节Harris平均评分进行加权后合并分析，应用SPSS 16.0软件和RevMan 5.0软件完成。

2 结 果

2.1文献检索结果 经系统全面检索，共检出 112篇相关文献，依据纳入标准和剔除标准依次筛选，共有10篇文献纳入，包括1篇英文文献和 9篇中文文献，全部样本数为186例(223髋)。

2.2纳入文献患者的特点 纳入文献中的病例性别、年龄、随访时间、手术时间、出血量等资料见表1。10篇文献共有患者186例(223髋)，平均每篇18.6例(22.3)髋。其中，男128例、女58例，加权平均年龄约38.3 岁，加权平均随访时间约12.0个月。

表1 纳入文献的多孔钽棒治疗早期股骨头坏死文献的基本资料

2.3手术时间、出血量和临床疗效 纳入本研究中186例(223髋)患者，加权平均手术时间(34.9±4.9) min，加权平均出血量(57.8±10.0) mL；临床疗效以髋关节Harris评分为主要参考指标，加权平均术前、术后髋关节Harris评分分别为(59.2±11.0)分和(86.3±3.9)分，术前、术后髋关节Harris评分比较差异有统计学意义(t=54.46,P<0.01)。

2.4并发症或不良反应情况 1例患者双髋多孔钽棒植入后出现褥疮，两髋术后出现伤口愈合延迟；11髋术后出现疼痛加重，其中1髋术后持续性疼痛2个月后取出多孔钽棒而行全髋关节置换术；少数患者在随访末期出现异位骨化；未出现感染、伤口不愈合、深部血管栓塞、骨折、神经损伤、多孔钽棒松动和断裂等其他并发症。

3 讨 论

多孔钽棒是由纯钽制造而成的金属棒状物，直径10 mm，长度70～130 mm(以5 mm递增)，螺纹部分长25 mm、直径14 mm，顶端为半球形，这种设计有利于与骨质产生摩擦力，使钽棒植入位置更为稳定，半球形顶端可以产生抵抗压力和支撑软骨下骨；蜂窝状立体棒状结构与人体松质骨结构特点类似，孔隙率达75%～80%，平均孔隙430 μm，同时具有良好的生物相容性，有利于骨组织迅速长入，增强了坏死区域的再血管化；弹性模量3 GPa，大小与人体腓骨接近，强度是软骨下骨的9.3倍，能够承受生理负荷和软骨下骨产生有效的支撑，并且极少产生应力遮挡[15]。多孔钽棒植入术较为简单，类似于股骨颈骨折三翼钉固定术，其操作步骤为定位、插入导针、扩钉道、测深、攻丝和植入多孔钽棒[16]。

多孔钽棒治疗早期股骨头坏死具有微创特点，仅在股骨大粗隆下做数厘米的有限小切口即可，在C臂机的辅助下定位后，通过导针引导到达股骨头病灶，不需要进行肌肉剥离和切开关节囊，因此势必出血量不会太多和手术时间不会太长；本研究中每髋加权平均手术时间仅34.94 min，出血量仅57.8 mL，与Shuler等[17]的报道较为接近，是其他外科手术无法比拟的。较小的创伤可以缩短患者的住院和康复时间，纳入文献中患者住院时间多在7～10 d，而在国外许多患者手术后仅仅只在医院观察1 d后即回家疗养[17]。当然，这与国外发达国家医疗条件和私人医师服务有关。关于康复时间，纳入文献作者多主张3周内避免负重，3～6周内部分负重，6周后逐步完全负重，即便如此，多孔钽棒植入术也较其他外科手术的康复时间大大缩短。由纳入文献发现，术后患者无需使用镇痛棒和输血治疗。

对于疗效评估，本研究主要以髋关节Harris评分为主要参考指标，加权平均术后评分较术前增高，差异有统计学意义(P<0.01)。多孔钽棒可以有效地改善髋关节功能，明显地减轻髋部疼痛、增加髋关节活动范围和改善患者生活质量。对于术后股骨头无塌陷生存时间，均通过术后影像学评估，纳入文献中发现仅有少数几例在随访期内发生股骨头塌陷。多孔钽棒治疗早期股骨头坏死的疗效是确切的，这可以从以下理论来解释这种令人满意的结果：①植入多孔钽棒时可以对髓腔进行充分减压；②多孔钽棒对股骨头和软骨下骨板提供有效的支撑力；③与人体腓骨接近的弹性模量较少产生应力遮挡和集中；④蜂窝状结构特点和生物相容性对骨诱导和骨细胞生长提供了有利的条件。本研究纳入的文献显示，多孔钽棒治疗早期股骨头坏死的临床效果良好，在一定程度上受随访时间的影响，加权平均随访时间每髋是12.0个月，随访时间相对偏短，但这样的临床效果仍令人满意的。

多孔钽棒治疗早期股骨头坏死并发症或不良反应中，术后难以解释的疼痛加重的发生率较高。Liu等[14]也注意到多孔钽棒治疗股骨头坏死术后不可解释疼痛这一现象，并且对失败后行髋关节置换时发现股骨头软骨表面被破坏，骨髓腔和骨通道出现高密度金属粒。因此，有必要研究释放的金属颗粒在术后疼痛中的作用。异位骨化发生在随访末期的部分患者中，纳入文献中未对其进行手术处理。本研究纳入的文献中虽未出现感染、伤口不愈合、深部血管栓塞、骨折、神经损伤、多孔钽棒松动和断裂等其他并发症，但搜集文献时仍发现一些感染和骨折报道[18-19],因此临床医师对这些并发症的预防仍不可忽视。

从纳入文献报道的治疗失败病例中发现，患者的选择很重要，一定程度上决定治疗效果。由于多孔钽棒半球形末端对股骨头有效支撑范围有限，很难解决对于坏死面积过大，尤其是多灶坏死性改变。对于血液病、风湿免疫类疾病以及器官移植后等慢性病理状态导致的股骨头坏死，多孔钽棒治疗的效果较差。Aldegheri等[20]对6例失败病例的分析也认为，股骨头坏死面积大小和患者全身状态可影响多孔钽棒治疗早期股骨头坏死的临床疗效。所以，术前不但需要结合X线片、CT和磁共振成像对囊变坏死面积大小进行准确评估和对病变进行准确的分期，而且要综合评估患者全身身体状态。

本系统性回顾分析的不足之处：①搜集文献时只是尽可能搜出多孔钽棒治疗早期股骨头坏死相关文献，依据纳入标准所被纳入文献一定程度上存在发表偏倚，并且这些文献的质量可能参差不齐，因此分析结果势必会有偏倚；②本研究是对既往文献的统计分析，而不是具体的临床研究；③纳入文献中样本量偏小和随访时间较短，缺少多中心大样本长期随访报道，因此本研究结果偏重于短期临床疗效；④纳入的文献多数是中文，英文文献数量偏少，对本研究的整体质量产生一定程度的影响。

综上所述，多孔钽棒治疗早期股骨头坏死手术时间短、出血量少及短期临床疗效令人满意，但也仍存在一些不足之处，长期临床疗效有待于多中心大样本临床研究来进一步证实。

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