血液灌流联合血液透析在重症有机磷农药中毒的临床应用分析

罗华丽，蒋先洪

(重庆医科大学附属永川医院肾内科，重庆 402160)

农药中毒作为我国常见的中毒类型之一，患者病情急重，特别是对于大量摄入的重症患者，临床致死、致残率极高[1]。流行病学研究显示[2]，有机磷农药中毒患者占农药中毒总人数的75%～85%；如何有效地提高重症有机磷农药中毒患者急救效果，降低病死率已成为急救医学界关注的热点。本研究选取我院2010年5月至2012年8月收治重症有机磷农药中毒75例，在常规急救治疗基础上，加用血液灌流联合血液透析(Hemodialysis)治疗，并与单纯常规急救治疗相比，探讨其临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取重庆医科大学附属永川医院2010年5月至2012年8月收治的重症有机磷农药中毒者150例，临床症状及体征均符合陆再英、钟南山主编的《内科学》(第7版)临床诊断标准[3]:有明显的有机磷中毒史，临床表现为瞳孔缩小、呼吸困难、大汗、流涎、昏迷、肺水肿、脑水肿症状，且血胆碱酯酶活性小于正常值(5000～13200 U/L)的30%。采用随机数字表法将患者随机分为常规急救组(75例)和联合血液透析组(75例)，其中常规急救组患者中男36例、女39例，年龄21～58(38.8±5.6)岁，中度中毒45例、重度中毒30例；联合血液透析组患者中男38例、女37例，年龄20～61(39.2±6.0)岁，中度中毒43例、重度中毒32例；两组患者在年龄、性别及诱发中毒程度等基线资料方面的比较具有均衡性(P>0.05)。

1.2治疗方法 常规急救组患者采用常规急救措施治疗，包括静脉推注阿托品、持续吸氧、彻底洗胃，对于合并脑水肿患者加用甘露醇，合并肺水肿患者给予利尿剂，而合并昏迷及呼吸衰竭患者给予机械通气；联合血液透析组患者在常规急救治疗的基础上，采用珠海健帆生物科技股份有限公司的HA230血液灌流器进行血液灌流，血流量为150～220 mL/min，每次120～150 min，2 h后继续血液透析(500 mL/min，每次2 h)，每周3次。

1.3观察指标 记录患者死亡例数、昏迷时间、反跳发生数、胆碱酯酶恢复正常时间、住院时间、阿托品用量及中间综合征、迟发型神经损伤等并发症发生例数等，并进行统计学分析。

2 结 果

2.1两组治疗效果比较 联合血液透析组治愈率(92%)显著高于常规急救组，死亡率(8%)、中间综合征(4%)、迟发型神经损害(0)、反跳发生率(9)、尿潴留(8%)显著低于常规急救组(表1)。

表1 两组重症有机磷农药中毒患者治疗效果及并发症的比较 [例(%)]

2.2两组患者临床用药及转归情况的比较 联合血液透析组患者阿托品用量、昏迷时间、胆碱酯酶恢复正常时间、住院时间均显著少于常规急救组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组重症有机磷农药中毒患者临床用药及转归情况的比较

3 讨 论

急性重症有机磷农药中毒机体损伤机制为有机磷入血结合胆碱酯酶，形成磷酰化胆碱酯酶，降低血清胆碱酯酶水平及活性[4]，拮抗乙酰胆碱水解，导致乙酰胆碱在体内大量堆积，胆碱能神经异常兴奋，进而引起患者多器官功能障碍乃至衰竭。传统静脉推注阿托品、持续吸氧、彻底洗胃等对症治疗措施，可以缓解临床症状。由于阿托品仅局限作用于毒蕈碱样而不能从根本上清除体内有机磷成分[5],同时也不能激活已经失活的胆碱酯酶，对于重症有机磷中毒患者效果不佳，无法控制用量，常导致中毒现象反复发作[6]，这也是传统方法救治病死率较高的主要原因。

血液灌流主要清除有机磷毒素及中大分子的炎性介质，阻止毒素对人体的进一步损害，而血液透析主要清除循环中游离小分子物质，降低血容量，维持血循环稳定，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱；同时对于肾脏及心脏负荷减轻作用明显[7]，有助于降低器官功能障碍发生风险。血液灌流及血液透析治疗过程中，临床医师应当注意患者生命体征变化情况，因血液净化过程中推注药物损失，需要根据临床症状、体征加用阿托品[8]；而对于有机磷农药摄入量较多患者，一般行2～3次血液灌流才能保证中毒症状不会反复[9]。夏映萍等[10]通过对46例重度有机磷农药中毒患者的随机对照试验研究认为，治疗时间与有机磷的清除率有很大的关联性，中毒后2 h内在常规治疗的基础上增加血液灌流联合血液透析可以使有机磷的清除率达到100%；同时在治疗过程中应注意及时调整阿托品剂量。

本研究结果显示，联合血液透析组治愈率显著高于常规急救组，中间综合征、迟发型神经损害、反跳发生次数、尿潴留显著低于常规急救组，表明血液灌流联合血液透析是抢救重症有机磷中毒的一种有效方法，这源于血液灌流清除有机磷毒素及炎性介质、血液透析对小分子物质的清除以及对机体电解质失衡的纠正效果。杨四代[11]在常规洗胃及胃管引流的基础上增加血液透析，也证实接受透析患者苏醒时间平均快8～10h，病死率降低50%左右。本研究结果：在常规治疗的基础上，接受血液灌流联合血液透析组阿托品用量、患者昏迷时间、胆碱酯酶恢复正常时间、患者平均住院时间均显著低于对于常规急救组。由此可见，血液灌流联合血液透析应用于重症有机磷农药中毒可有效地降低病死率，促进康复，改善预后，具有临床推广使用价值。

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[2] 吴思军.血液灌流串联血液透析抢救急性重症中毒的临床研究[J].浙江中医药大学学报,2008,32(2):181-182.

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[7] 李永福.有机磷农药中毒l6例临床分析[J].实用心脑血管肺病杂志,2010,18(6):809-810.

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[10] 夏映萍，赵玲，尉冬英.血液灌流联合血液透析抢救重度有机磷农药中毒46例临床分析[J].西南军医，2010，12(3)：466-467.

[11] 杨四代.血液透析救治急性有机磷农药中毒30例临床分析[J].中国实用医药，2010，5(34)：101-102.