电子病历质量管理系统在我院的应用

阳 红,张 彦,樊 宏,汤雯静

规范病历书写和加强运行病历质量的监控,是医疗质量管理的重要环节；病历质量是医疗质量的基础,病历质量的监控与管理是提高医疗质量的重要手段。目前,电子病历系统在医院基本普及,但电子病历质量监控相对滞后,电子病历质控基本还停留在传统纸质病历时代归档的终末审核模式。虽然质控医师可随机网上抽查医生病历书写情况,但如果不能利用信息标准化管理与数据库纠错功能,在占用大量人力精力的同时,质控质量还与质控医师个人掌握国家、军队相关规范水平相关,甚至出现由于质控医师理解误差,造成整个医院病历某项信息填写长期错误。2013年初,我院委托天津市百泰网络科技有限公司开发了“病历质量管理系统”,经过1个月试运行,7月正式投入使用。该系统通过数据库校对分析、医生运行行程、运行检测行程、医生终末行程、终末审核行程、随机终检行程、只读终末行程,对病历进行全过程、全方位质控,取得较好效果[1]。现将我院利用该系统加强电子病历管理情况报告如下。

1 电子病历质量管理系统的结构(图1)

图1 电子病历质量管理系统结构图

2 病历质量管理系统的特点

2.1“电子病历质量管理系统”介入病历形成全过程 在病历形成过程中,该系统运用数据库对病历形成时间、项目填写进行监测、检测；实时提醒、更正；医生、科室和质控部门适时交流互动；完成终审病历统计分析。使病历质量管理真正实现了“事先提醒、事中监控、事后分析”,克服了传统的病历质量管理中主要进行事后质量管理部分(抽样)医疗质量检查,管理控制效果差；病历质量问题检查出来后,患者已经出院,管理时效差这两大问题。

2.2充分利用电子病历数字化的特点 辅助临床医生规范、准确的完成病历文书书写的同时,利用结构化电子病历的特点,实现了对病历内容书写时的一致性、关联性与时限性的控制与管理,为医院病历管理从基本的格式内容规范化,提升到医疗质量管理的规范化奠定了基础[2]。

2.3病历质量管理系统能自动进行必填项目与逻辑关系的校验 对电子病历内容的书写时限进行监控,当医生超时未填写相应内容时,会自动检测并提醒医生；病历提交时能自动进行必填项目与逻辑关系的校验,实现真正意义上的病历质量监控工作,使医生能够投入更多时间到临床医疗工作中,形成电子病历时代下病历质量控制的新模式。

2.4在不同用户的功能权限上,将人员职能进行区分 依据三级质控体系设计,为医生、科室和质控部门分别提供不同管理权限[3]。

2.5具备电子病历的数据接口 能够与“军卫一号”系统实现无缝的数据联接。

3 病历质量管理系统主要功能

3.1数据库 该系统根据国家、军队与地方卫生管理机关的制度规范,内置了病历质量管理检测缺陷数据库,可自行维护缺陷条件,同时可针对不同科室和质控需求定制各类检测方案库,从而在计算机自动检测、计算机辅助人工检测时,大幅提高检测效率。

3.2高效的内涵质量检测工具 (1)实现对病历内容信息的全面动态监控,对相关病历文书、记录完成的时间进行全面时限监控。(2)临床医生开机动态提示,督促医生按时完成各项病历记录、查阅检查检验报告,按监控提示,自行纠正病历问题,实现病历质量持续过程,把质量问题解决在患者住院过程中。(3)进行缺项监控,在输入电子病历的同时,对于需要输入的病历项目,自动检测缺项,提示和要求医务人员按要求完成病历项目输入,实现病历无缺项,无须事后检查。

3.3质检计划功能 该系统实现了检测方案的合理制定,提高了检测覆盖率。系统能够根据医生、科室、病种、患者身份、住院天数、病历类型、历史质量排名等各类条件,辅助生成不同侧重的质检计划,实现检测方案制定的科学与合理性[4]。

3.4全面的病历数据集成与辅助信息展现 系统不仅可高效地关联查看病历数据信息,同时可与医院的PACS、心电图、纸质病历电子图形化等系统建立接口,方便用户在进行病历信息浏览与检测的同时,直接关联调阅影像与原始文件扫描图像信息,以实现全面浏览与高效检测。同时,系统具有与医院合理用药等工作系统的标准接口,可在用户浏览病历信息的同时,关联调取与显示相关数据信息,进一步简化用户操作使用,方便检测工作和提高效率。

3.5加强质检医师与临床医师间的互动 系统支持质检医师与撰写病历医师之间的文字信息交流和病历调整指导文档的交互,每份病历的缺陷信息和缺陷的修正情况均可实时通知到对应的系统用户,方便了管理双方的互动,加强了交流与沟通。

3.6完善的质量跟踪分析与统计 系统针对医生、科室、质检室以及主管领导等不同用户,针对在院运行、终末等不同环节,以及不同病历类型等各个方面,提供全面、实时的病历质量跟踪、分析与统计功能[5],并对电子病历进行自动评分分级,实现病历评分分级的科学、高效率管理。

4 系统应用效果

该系统的应用提高了医生利用新版电子病历系统书写病历的效率,为临床科室和质控部门提供了高效的运行病历与终末病案的质量检测工具。使科室运行病历检测覆盖率由原来的18%提高到45%以上,并对重点关注的死亡病历、输血、术前讨论、二次手术等各种重要检测点,以及单项否决检测项目,实现了100%覆盖,同时终末甲级病案也由原来的86%提升到96.5%,实现了“事先提醒、事中监控、事后分析”的应用目标,用终末质控转变为环节质控的方式,加强了病历内涵质量监测的管理目标。

加强运行病历质控促进了医疗核心制度的贯彻落实,尤其是三级查房、交接班、疑难病历讨论、临床用血审核等医疗核心制度；加强质控重点管理提高了临床医师规范书写病历的能力；质量管理科通过制定管理规定、开展操作培训、重点抽查与督导、现场协助分析等多种形式,进行病历书写的管理与监控,提高了临床医师对病历书写的重视程度,提高了病历书写技能[6]；加强病历书写内容的完整性、规范性、及时性、准确性督导质控,促进了临床各专业、各科室质控小组人员对运行病历内涵质量质控认识的提高。

5 体会

电子病历的核心价值是满足临床诊疗现场的信息需求,并能够有效地改善医生的临床决策支持,开放式结构化数据录入使临床描述信息结构化,并使临床医疗和科研活动充分利用这些数据成为可能[7]。该系统应用以来,虽然成效显著,对于提高全院电子病历的质量发挥了积极作用,但是,也出现了一些新问题:一是可能增长医生的依赖性:三级动态监控可有效保证病历质量,但负面效果是降低了医生自主学习、提高首次病历书写准确性的积极性。二是合法规范的同时,合理性受到影响:如完成时限问题,外科医生有时多台手术连台,不可能停下手术书写病历,虽然人工可更改系统自动评分,但须医生申诉,给主治医生增加了工作量,分散了精力。在质量管理体制上,如何利用电子病历系统建立科学、有效、公平的质控指标体系及考核系统,仍然需要不断完善,才能切实提高电子病历质量,发挥电子病历在质量控制中的作用[8]。目前病历质量管理系统与我院电子病历系统融合监控运行时间不长,还有待进一步实践和完善。

【参考文献】

[1] 伍姗姗,杨旭丽.病历书写质量控制[J].中国病案,2009,10(1):14.

[2] 马锡坤,于京杰,杨霜英,等.电子病历系统的集成和建设[J].中国医疗设备,2012,27(1):59-60.

[3] 姜平,杨国士.基于IT技术的病历质控的应用[J].解放军医院管理杂志,2012,19(4):362-364.

[4] 刘云,谈剑平,冯源,等.电子病历环节质控点的设置及其在质量控制中的作用研究[J].中国医院管理,2012,32(1):54-55.

[5] 庞娟,李海波.电子病历质量控制系统的设计[J].当代医学,2009,15(4):17-18.

[6] 梅晶,王琳.从病历质量看住院医生培养中的问题[J].重庆医学,2011,40(16):1614-1615.

[7] 刘阳,曾凡,黄昊,等.电子病历的临床决策支持[J].重庆医学,2009,38(21):2662-2663.

[8] 陈敏,曾宇中,王春容.基于医疗信息技术的医疗质量管理研究[J].中国医院管理,2011,31(2):52-53.