InterTan静力固定对骨质疏松股骨转子间骨折的近期疗效

张 斌,王 跃,唐孝明

骨质疏松股骨转子间骨折是骨科的常见损伤,手术治疗的目的就是让患者尽早下地活动,减少长期卧床带来的严重甚至致命的并发症[1-2]。DHS、DCS、解剖锁定钢板切开复位,创伤较大[3],且难以满足术后立即下地负重的要求[4-5]；PFN对骨折断端加压作用较差是其弱点[6-7]。InterTan内固定系统于2006年由美国推出,采用微创操作,并对于顺转子间骨折断端加压效果好,固定可靠,能满足早期负重及扶拐行走的要求[8]。而采用静力固定又最大限度地避免了由于骨质疏松和早期活动可能导致的内固定松动问题,国内相关报道尚少[9]。我科于2011年7月～2013年4月将该系统用于治疗老年骨质疏松股骨转子间骨折87例患者,现将近期疗效结果报道如下。

1 资料与方法

1.1患者选择标准 纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)符合股骨转子间骨折诊断标准；(3)骨折前能行走或扶拐行走者。排除标准：(1)瘫痪患者；(2)伴有其他骨折、影响扶拐下地者；(3)神志障碍欠合作者；(4)开放性损伤。

1.2病例资料 共87例患者符合选择标准纳入研究,其中男51例,女36例：年龄60～89岁,平均69.5岁。致伤原因：跌倒59例,交通事故28例；受伤至手术时间为1～20 d,中位时间6 d；左侧40例,右侧47例。主要症状为患侧髋部肿胀,部分有青紫表现,内收、外旋畸形,患肢或有短缩,股骨大转子压痛明显。X线片正侧位可证实骨折及判断移位方向。根据IVANS分型：Ⅰa型7例,Ⅰb型18例,Ⅰc型27例,Ⅰd型26例,Ⅱ型9例。患者入院后患肢予以踝套或胫骨结节牵引至手术。

1.3手术方法 全麻下利用牵引床尽量复位稳定骨折断端,患肢内收呈“剪刀”体位,并由“C”臂透视明确骨折复位情况。从股骨大转子顶点稍偏内偏后进针,部分复位欠佳的可在透视监视下适当顶压撬拨位置满意后植入InterTan内固定系统[生产商：Smith & Nephew.Inc,国食药监械(进)字2012第3460409号],全部病例均采用静力固定,而不采用滑动加压方式：用稳定螺钉锁住主钉,远端锁住静力孔。股骨大转子旁术后可放置16号血浆引流管,逐层关闭切口。

1.4围手术期处理 术前30 min静脉滴注抗生素预防性用药1次。术后即鼓励行股四头肌功能训练为下地行走作准备,并可降低深静脉血栓的发生率。48 h内拔除引流管后,即在护理保护下扶拐或助行器下地部分负重及行走。

1.5随访 所有患者采用门诊复查的随访方式,建议随访时间为术后1、2、3、(4～5)、6、9、12、18、24个月。

2 结果

87例手术时间35～120(50.3±15.1)min,术中出血量100～700(155.3±53.4)ml,术后住院时间3～10(4.7±1.2)d。术后患者伤口均Ⅰ期愈合。所有病例均获随访,随访时间12～24个月,平均15.6个月。骨折愈合时间3～7个月(平均4.5个月)。1例术后发现坐骨神经损伤,予甲钴胺500 μg,3次/d,共3个月,7个月后复查坐骨神经损伤基本恢复。无血管损伤及深静脉血栓并发症,无内固定松动及骨折不愈合等发生。术后6个月复查,根据Harris评分：优40例,良38例,可9例,优良率89.7%。

3 讨论

3.1安全性好 闭合复位InterTan静力固定术创伤小,出血少[10](本组病例大多数出血在100～300 ml),感染几率小,患者恢复快。1例血小板减少症患者经升血小板治疗后进行手术,虽然术中出血达700 ml,但患者术后恢复顺利,1 w后扶助行器下床活动。

3.2髓钉特点及操作技巧 InterTan 主钉的近端采用梯形横截面设计,增强了髓腔内的旋转稳定性,但不少国人髓腔较窄,InterTan置入前直接扩髓常较困难。本组39例髓腔较狭窄,采取软钻将股骨近端扩到14号再用InterTan配备的16号专用扩髓器扩髓的方式,较好地解决了该问题。该操作标准程序及工具配置中并不曾提出使用软钻,笔者针对国人髓腔较窄的特点,采用软钻配合扩髓让手术过程更加流畅。

3.3即时稳定,早期功能锻炼 手术的目的在于获得坚强而稳定的内固定[11],允许患者尽早活动甚至下床负重行走(图1-3),这些有利于预防肺部并发症、静脉栓塞、压疮及尿路感染等并发症[12]。该固定设计多推荐动态锁定(不锁近端稳定螺钉,远端采用动态锁定),主要理由是对骨折处有加压作用,有利于骨折愈合。但动态固定对于骨质疏松患者有骨折移位风险,并可能进而影响骨折愈合。本研究所有病例均采用静态固定,与国内部分学者不使用稳定螺钉及静力孔锁定有所不同[10,13],本组全部病例均使用稳定螺钉[14]及静力孔锁定,未发生1例螺钉切割等内固定失效情况。笔者认为,InterTan系统近端采用两枚螺钉交锁稳定并挤压周围骨质,内固定系统与骨质结合良好,并能很好适应负重[15]。有学者认为,高龄患者的股骨转子间骨折行关节置换可以进行早期功能锻炼,减少卧床时间,从而减少长期卧床带来的并发症,减少死亡率[16-18]。但髋关节或人工股骨头置换后活动受限比较明显,可有假体松动等并发症,且手术本身对患者打击并不小。回顾本组87例资料后认为：InterTan内固定能提供股骨转子间骨折可靠的即时稳定性[19],所有病例均鼓励术后拔除引流管后即下地活动,取得优良率89.7%的效果,未发生长期卧床的并发症。

图1 术前X线正位

图2 术后2 d拔除引流管下地站立并扶拐行走

图3 术后3个月骨折线消失

3.4并发症 本组中1例术后并发坐骨神经损伤,术后7个月复查基本恢复。该患者仍然术后2 d拔除引流管后即扶拐下地活动。坐骨神经损伤原因考虑为术中持续牵引力量过大所致。需要注意的是内固定术后骨性愈合时,需要慎重考虑是否取出内固定。内固定取出后常常暂时遗留较大的钉道,股骨颈强度减弱,需注意保护直到骨折强度较好恢复为止[20]。高龄患者一般建议不取出内固定。本组因31例因不愿留有内置物在体内,而要求行内固定取出,术后注意保护,逐渐恢复正常行走,并无再骨折现象发生。

综上所述,InterTan是老年骨质疏松患者股骨转子间骨折治疗的一个良好选择,其固定可靠性好,鼓励患者术后早期下地活动,从而减少长期卧床带来的并发症,并避免了关节置换术后假体脱位、松动等并发症；由于闭合复位内固定创伤小,操作时间短,减少了手术和麻醉本身对老年患者身体的影响,并使感染的风险减小。因此,推荐该内固定作为老年骨质疏松转子间骨折的首选方案。

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