全腔镜与腔镜辅助小切口技术在甲状腺手术中的应用分析

李予闽

在甲状腺和旁腺疾病的外科治疗中，腔镜技术已应用近20年[1]。随着技术手段的提高，腔镜技术应用于甲状腺手术越来越完善和成熟，其手术路径的选择也越来越多。根据手术选择路径的不同，目前全世界临床上腔镜技术应用于甲状腺及旁腺手术分类主要分为四种：颈部路径——腔镜辅助小切口甲状腺和旁腺切除技术(minimally invasive video assisted thyroidectomy/parathyroidetomy,MIVAT/ MIVAP)，胸乳路径——全腔镜甲状腺及旁腺切除技术(totally endoscopic thyroidetomy via anterior chest/areola,TECT/TETA)，以及腋窝路径和联合路径，其中全腔镜和腔镜辅助小切口技术是目前甲状腺手术的常用术式[2]。为分析全腔镜与腔镜辅助小切口技术在甲状腺手术中应用的优劣势，笔者进行了对照研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1病例资料 2011年6月～2013年12月间我院行甲状腺切除手术的患者共406例，所有患者术前均经多普勒超声以及CT和核素扫描检查提示良性甲状腺疾病，术后病理证实为结节性甲状腺肿324例，甲状腺腺瘤82例。按患者对手术的意愿分为全腔镜组和腔镜辅助组，其中全腔镜组患者198例，男92例，女106例，年龄19～47(34.7±12.1)岁，肿块最大径(27.5±8.2)mm；腔镜辅助组患者208例，男96例，女112例，年龄18～49(35.8±10.8)岁，肿块最大径(26.8±7.0)mm。两组在一般资料上比较，差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 两组一般资料比较

1.2手术方法

1.2.1全腔镜手术组 (1)术前麻醉：患者平卧并将其双肩垫高，头部向后微扬，行气管插管全身麻醉。(2)建立手术空间：手术前用龙胆紫在手术部位标记肿块的位置。在患者双侧乳头中点纵向做10 mm的切口作为观察孔，用分离棒分离皮下建立置管通道及部分操作空间，置入10 mm套管及腔镜，注入CO2气体。在患者两乳晕边缘分别做5 mm、10 mm的切口作为操作孔，分别置入抓持器械及超声刀。(3)操作流程：在腔镜引导下用超声刀靠近胸筋膜及颈阔肌深面分离疏松结缔组织，直至甲状软骨下缘处，纵向切开颈白线，分离两侧颈前肌群后，再切开甲状腺被膜显露出甲状腺及肿块，用超声刀对甲状腺组织进行切割，根据病情行甲状腺部分切除、大部切除或全切。

1.2.2腔镜辅助组 (1)术前麻醉：患者平卧并将其双肩垫高，头部不需后仰，行气管插管全身麻醉。(2)建立手术空间：在颈前区胸骨切迹上缘做1.5 cm横向切口，肾上腺素生理盐水作切口皮下注射，切开皮肤，两块敷贴切口护创，电刀适度游离颈部皮瓣，用小拉钩牵拉至露出颈白线，用超声刀纵行切开颈白线1～2 cm，再置入5 mm 30°斜面腔镜。(3)手术流程：先切断甲状腺中静脉以便于操作，再将30°斜面腔镜向上旋转显露出甲状腺上极血管，用小拉钩牵引甲状腺腺叶向内下方，用超声刀游离上极，然后游离中下极，用超声刀切割甲状腺组织。手术过程中保护上下甲状旁腺及其血供，常规显露喉返神经，并保护喉上神经。

1.3观察指标 记录两组的手术时间、第1 d引流量、引流总量、引流时间、住院天数及住院总费用等指标。

1.4术后随访 要求患者手术5个月后到院复诊，不能复诊的采用电话随访方式，根据随访情况对患者进行术后评分。评分标准如下：(1)“颈部感觉减退”：0～2分为颈部感觉异常不适，3～6分为偶尔颈部轻微不适，7～10分为少有颈部不适；(2)“颈前皮肤紧张感”：0～2为颈前皮肤常常异常紧张，3～6分为颈前皮肤偶尔略微紧张，7～10分为少有颈前皮肤紧张感；(3)“术后满意度”：0～2为很不满意，3～6分为比较满意，7～10分为非常满意。

2 结果

2.1两组术中、术后情况对比 全腔镜组手术时间长于腔镜辅助组，患者第1 d引流量、引流总量多于腔镜辅助组，引流时间、住院天数短于腔镜辅助组，费用多于腔镜辅助组，差异均具有统计学意义(P<0.05，表2)。

2.2两组术后5个月随访结果对比 全腔镜组“颈部感觉减退”、“颈前皮肤紧张感”评分低于腔镜辅助组，但“术后满意度”评分高于腔镜辅助组(P<0.05，表3)。

表2 两组术中、术后情况对比

表3 两组术后5个月随访结果对比(分)

3 讨论

腔镜技术的出现以及医学技术与设备的高速发展，促进了不同微创手术应用于甲状腺及旁腺疾病的外科手术治疗中[3]。临床上腔镜手术治疗甲状腺的途径目前主要有四种，分别为颈部途径、胸乳途径、腋窝途径以及联合途径[4-5]。颈部途径，即腔镜辅助小切口甲状腺及旁腺切除术是一种既融合了传统开放手术便捷快速的特点，又融合了腔镜微创手术美观、术后恢复快的优点，其不足是必然会在患者颈部留下疤痕，影响患者美容。而全腔镜技术是将伤口转移到乳晕、腋窝或胸前壁等隐蔽性部位，美容效果远胜于腔镜辅助小切口技术[6]。

本研究通过对全腔镜组与腔镜辅助组术中、术后情况对比发现，全腔镜组的手术时间、第1 d引流量、引流总量、引流时间以及手术费用均要高于腔镜辅助组，与沃扣洪等[7]的报道相同。全腔镜组与腔镜辅助组相比，手术时间更长，术中出血和术后引流量更多，但放置引流时间及住院天数缩短。腔镜辅助小切口手术与全腔镜甲状腺手术相比，最大的特点就是术后颈部仍将保留疤痕，虽然该手术目前的技术已经能够将颈部切口最小化到一条细线的程度，但依然有明显的手术疤痕，影响患者的美容效果，对患者的心理也会造成一定程度的伤害，特别是对于模特、演员、歌手等对外表有极大依赖的职业女性。而全腔镜甲状腺及旁腺切除术，将手术切口转移到患者腋窝、乳晕、胸前壁等容易被衣服遮挡住的部位，能够降低伤口疤痕对患者心理上的伤害，减少手术对患者外表美容效果的影响[8-10]。但由于该种手术的切口距离手术部位较远，手术过程中需要大面积地分离患者皮下组织，并且用气压来维持手术的操作空间，且手术需要远距离地在患者狭小的皮下空间使用腔镜器械操作，这大大延长了手术时间和对患者的麻醉时间，增加了对患者的身体伤害和术后引发并发症的风险。在葛平等[8]的报道中也有相似结论。对两组术后5个月随访结果可以看出，全腔镜组在术后颈部不适感明显大于腔镜辅助组的患者，再次证明了全腔镜对患者的伤害远远高于腔镜辅助小切口技术，进行全腔镜手术的患者在术后更容易感到颈部不适、颈前皮肤紧张，甚至引起一些并发症。而腔镜辅助小切口技术作为微创手术，以其简单快捷高效的特点，刚好能够减弱手术对患者带来的不适，与Dudešek等[11]报道的结论相同。

综上所述，全腔镜手术与腔镜辅助小切口手术均对甲状腺手术安全有效，但全腔镜手术对患者美容影响更小，腔镜辅助小切口技术应用于甲状腺手术更简捷高效，对患者身体伤害更小，需根据患者意愿及个体情况进行选择。

【参考文献】

[1] 田文,姚京,刘洋,等.甲状腺癌外科治疗术式选择[J].中国微创外科杂志,2013,7(4):250-253.

[2] 王畅,黄盛,刘斌,等.腔镜辅助颈部小切口手术与传统甲状腺手术治疗甲状腺良性肿瘤的对比研究[J].中国现代普通外科进展,2011,14(9):723-725.

[3] 胡三元.腔镜甲状腺手术现状与展望[J].临床外科杂志,2011,19(12):801-803.

[4] 陈波,刘俊英,吕斌,等.内镜辅助小切口甲状腺切除术(最初30例经验总结)[J].腹腔镜外科杂志,2011,16(8):595-598.

[5] 耿中利,马斌林,任光辉,等.经颈前小切口径路腔镜下甲状腺手术的临床应用(附39例报告)[J].新疆医科大学学报,2010,33(9):1070-1072.

[6] Tae K,Song CM,Ji YB,et al.Comparison of surgical completeness between robotic total thyroidectomy versus open thyroidectomy[J].Laryngoscope,2014,124(4):1042-1047.

[7] 沃扣洪,徐群.腔镜辅助下颈部小切口甲状腺手术32例[J].徐州医学院学报,2013,33(10):685-686.

[8] 葛平,宋赛花,张小琴,等.Miccoli术治疗甲状腺疾病的围术期护理[J].现代医药卫生,2013,29(22):3913-3914.

[9] 王征,李伟汉,张浩,等.腔镜辅助下甲状腺手术与传统开放性甲状腺手术的比较[J].重庆医学,2013,22(28):3432-3433.

[10] 邹汉青,邢春根,金涛,等.喉上神经监测在腔镜辅助小切口甲状腺手术中的应用[J].中华普通外科杂志,2012,27(4):276-278.

[11] Dudešek B,Gatěk J,Lukáš J,et al.Minimally invasive video-assisted parathyroidectomy(MIVAP)using primary hyperparathyroidism therapy(pHPT)[J].Rozhl Chir,2013,92(12):699-702.