听力筛查未通过转诊患儿听力损失原因的分析

李克方

（郑州大学第三附属医院耳鼻喉科，河南 郑州 450052）

听力筛查未通过转诊患儿听力损失原因的分析

李克方

（郑州大学第三附属医院耳鼻喉科，河南 郑州 450052）

目的 分析听力筛查未通过转诊患儿的听力损失原因。方法 选取6120例由各地市转诊到省中心的听力筛查未通过的新生儿，进行听力学检测，颞骨CT检查及耳聋基因检测。结果 经过诊断性听力检查，声导抗、DPOAE、ABR、40 Hz AERP均正常的新生儿共1862例，占30%。ABR或者40 Hz AERP异常的新生儿共4258例，其中声导抗为平坦型鼓室图的共1490例，占35%；声导抗为单峰型鼓室图的共2768例，占65%。共4258例行颞骨CT检查，其中显示鼓室或中耳乳突积液1436例；大前庭导水管综合征156例，MONDINI畸形32例，耳蜗未发育3例。620例进行耳聋基因检测患儿中，共检出耳聋基因突变338例，检出率为54.67%。结论 中耳鼓室积液引起的传导性听力损失是听力筛查未通过的主要原因之一；小儿听神经病应引起听力学者的重视；耳聋基因检测是传统听力学检测的有益补充。

听力筛查；中耳积液；耳聋基因

随着新生儿听力筛查工作的深入开展，各地市听力筛查未通过的新生儿数量日益增多，其中绝大部分转诊到河南省新生儿听力筛查检测中心进行进一步确诊。本研究选取2012年至2013年由各地市转诊到省中心的听力筛查未通过的新生儿，回顾性总结其一系列检查资料，分析听力损失原因。

1 资料与方法

1.1 研究对象：从2012年至2013年由各地市转诊到河南省听力筛查检测中心的听力筛查未通过的新生儿中选取各项资料均完整的6120例，年龄从42 d～3个月，其中男3524例，女2596例。接诊时均由新生儿家属签署知情同意书。

1.2 听力学检查：详细询问病史，尤其重点询问有无听力损失高危因素。所有患儿均进行电耳镜检查，当外耳道有耵聍或者分泌物时给予清理。诊断性听力检查包括脑干听觉诱发电位（ABR），40 Hz听觉相关电位（40 Hz AERP），畸变产物耳声发射（DPOAE），1000 Hz鼓室声导抗等四项检查。检查均在隔音屏蔽室内进行，环境噪声＜30 dB（A)。所有患儿检查前均使用10%水合氯醛口服或者灌肠，待患儿熟睡后进行各项检查。

1.2.1 脑干听觉诱发电位（ABR）测试：使用美国IHS公司的Smart-EP听觉诱发电位仪进行测试，前额放置记录电极，眉间放置接地电极，刺激侧乳突部放置参考电极。刺激声为交替极性的短声（click），刺激重复率19.3次/秒，带通滤波100～3000 Hz，叠加次数1024次。刺激起始强度为70 dB nHL，10 dB nHL一档逐步向下递减；如70 dB nHL声刺激未能引出反应，则10 dB nHL一档逐步向上递增直到100 dB nHL，以最低能引出ABR-V波的声强度做为ABR-V波反应阈，用以反映高频听力情况（2000～4000 Hz)。以ABR-V波反应阈≤30 dB nHL做为高频听力正常的标准。

1.2.2 40 Hz听觉相关电位（40 Hz AERP）测试：测试所用仪器及电极放置方法均同ABR测试。待ABR测试完成后立即开始40 Hz AERP测试，刺激声为500 Hz短纯音（tone burst），刺激重复率12次/秒，带通滤波10～100 Hz，叠加次数512次。刺激起始强度为70 dB nHL，10 dB nHL一档逐步向下递减；如70 dB nHL声刺激未能引出反应，则10 dB nHL一档逐步向上递增直到100 dB nHL，以最低能引出反应的声强度作为40 Hz AERP反应阈，用以反映低频听力情况（500 Hz)。以40 Hz AERP反应阈≤40 dB nHL做为低频听力正常的标准。

1.2.3 畸变产物耳声发射（DPOAE）测试：使用丹麦Madsen CAPELLA诊断型耳声发射分析仪进行测试，两个初始纯音信号的强度为L1=L2=70 dB SPL，频率比f2/f1=1.22，f2的频率分别为500、1000、1500、2000、3000、4000、6000、8000 Hz共8各个点，检测各个频率点处畸变产物（distortion produrt，DP）的幅值，当该频率点DP幅值大于本底噪声3 dB（SNR＞3 dB）时为该频率点正常引出，8个频率点中5个以上正常引出时判定为DPOAE通过，否则为不通过。

1.2.4 1000 Hz鼓室声导抗测试：使用丹麦Interacoustics AT235h全自动中耳分析仪进行测试，探测音使用1000 Hz，测试起始压力+200 daPa，终止压力-400 daPa，压力变化速度由正到负200 daPa/s，自动描记鼓室声导抗图。单峰型鼓室图表示鼓室正常，平坦型鼓室图表示鼓室积液。

1.3 颞骨CT检查：听力检查结果异常患儿中共2300例行颞骨CT检查[1]，采用GE lightspeed 16 CT扫描仪，轴位薄层低剂量扫描，并做好防护，层厚0.625 mm，层间隔0.625 mm，管电压80～100 kV，管电流60～80 mA，以听眦线为扫描基线，下缘包括外耳道底部，上缘包括上半规管，扫面完成后在AW4.2工作站行冠状面重建，重建算法bone plus+。

表1 患儿诊断性听力检查，声导抗、DPOAE、ABR、40 Hz AERP等的情况

1.4 耳聋基因检查：听力检查结果异常患儿中经家长同意，共有620例进行耳聋基因检测，患者采集静脉血2～3 mL，应用试剂盒提取全血DNA，应用晶芯遗传性耳聋基因芯片检测试剂盒（北京博奥）对四个常见耳聋相关基因的9个突变位点进行检测。

2 结 果

2.1 转诊到本中心的听力筛查未通过的新生儿各项资料均完整的6120例中，经过诊断性听力检查，声导抗、DPOAE、ABR、40 Hz AERP均正常的新生儿共1862例，占30%，这部分新生儿的听力筛查不通过应该是假阳性结果。ABR或者40 Hz AERP异常的新生儿共4258例，其中声导抗为平坦型鼓室图的共1490例，占35%，这部分新生儿的听力损失为中耳鼓室积液引起的传导性听力损失；声导抗为单峰型鼓室图的共2768例，占65%，这部分新生儿的听力损失为感音神经性听力损失。见表1。

2.2 听力检查结果异常患儿中共4258例行颞骨CT检查，其中显示鼓室或中耳乳突积液1436例，和声阻抗结果基本一致；大前庭导水管综合征156例，MONDINI畸形32例，耳蜗未发育3例。

2.3 620例进行耳聋基因检测患儿中，共检出耳聋基因突变338例，检出率为54.67%。其中GJB2检出169例，检出率为27.33%；SLC26A4检出144例，检出率为23.33%；线粒体12S rRNA检出25例，检出率为4%；GJB3检出0例。

3 讨 论

经过20多年的发展历程，我国新生儿听力筛查工作已进入深化和全面推进阶段，开始在全国范围内普遍推行。目前各地新生儿听力筛查未通过的转诊患儿大幅度上升，如何对转诊患儿（尤其是＜3个月龄的低龄婴儿）进行规范的早期诊断和干预已是摆在耳科医师和听力学工作者面前的严峻问题。

听力损失诊断通常分为传导性、感音性、神经性和混合性听力损失。传导性听力损失往往是外中耳病变，感音性听力损失为耳蜗病变，神经性听力损失为蜗后病变，混合性听力损失为多部位病变[2-4]。

本组转诊新生儿中声导抗、DPOAE、ABR、40 Hz AERP均正常的新生儿共1862例，占30%，可见听力筛查假阳性率较高，除与仪器设备、环境噪声、婴幼儿发育情况有关外，还可能受到操作者的操作技巧影响，其原因大部分是由于外耳道残渣物存留、胎儿皮脂残留、耵聍栓塞等，也存在测试室的环境、噪音、小儿哭闹不能配合等影响因素。为降低假阳性结果的发生，应定期检测仪器设备，控制环境噪声，根据婴幼儿状态调整测试方法，变换放置探头的位置。另外，新生儿的听觉神经系统尚未发育完善，随着月龄增大，听力有改善和正常化的趋势[5]，这也可能是部分新生儿听力筛查时未通过但听力学诊断正常的原因。

本组转诊新生儿中ABR或者40 Hz AERP异常的新生儿共4258例，其中声导抗为平坦型鼓室图的共1490例，占35%，这部分新生儿的听力损失为中耳鼓室积液引起的传导性听力损失。在鉴别是否患有中耳问题时，1000 Hz鼓室声导抗对6个月以内婴儿的中耳炎及病变诊断有很好的指导意义。如果确诊为中耳积液导致听力筛查未通过，一般建议观察3个月，如积液吸收不理想并且持续影响患儿听力时，可适当使用促排剂进行治疗。随着中耳积液的吸收，大部分患儿听力可转变为正常。国内外均有文献报道部分新生儿及婴幼儿会有鼓室积液现象，但其原因尚未完全明确。有学者报道，除了分泌性中耳炎引起的鼓室积液外，中耳腔中存在的羊水和间叶细胞消失可持续到出生后5个月。虽然大多数鼓室积液都能自行恢复，但对这部分婴幼儿必须注意随访观察，对较长期不能好转者应积极处理，以免对听力及语言发育造成影响[6]。本中心应用抗生素加欧龙马滴剂治疗中耳鼓室积液，经随访发现，确有不错效果。

本组转诊新生儿中有62例DPOAE通过，而ABR、40 Hz AERP异常，符合听神经病（Auditory neuropathy，AN)的听力学特点。询问病史提示，该部分新生儿大部分存在早产及高胆红素血症等高危因素。听神经病是一种表现为声音可以通过外耳、中耳正常地进入内耳，但是声音信号不能同步地从内耳传输到大脑的一种功能异常性疾病，临床听力学检查可表现为OAE正常、ABR严重异常的一组听功能障碍症候群，近年来随着新生儿听力筛查项目的深入开展，小儿听神经病也越来越引起听力学研究者的重视[7]。但是目前AN的病因尚不明确， 可能存在的病因有遗传性疾病、感染性疾病、新生儿高胆红素血症、遗传因素、缺氧、感染、免疫因素、毒性物质代谢等。

在造成耳聋的多方面原因中，最主要的是遗传因素。研究表明，约有50%左右的耳聋与遗传因素有密切关系。以往受检测条件所限，耳聋病因学诊断一直是临床上的难题之一。近年来人类基因组计划的完成使遗传性耳聋的病因学研究取得很大进展。耳聋具有高度的遗传异质性，大量的耳聋相关基因和位点被不断地克隆和定位。虽然耳聋相关基因很多，但绝大部分非综合征型耳聋的病因很集中，仅包括少数的几个基因突变，如GJB2、SLC26A4、mtDNA12srRNA等，这为临床开展耳聋基因诊断提供了可行性[8]。本组转诊新生儿620例进行耳聋基因检测患儿中，共检出耳聋基因突变338例，检出率为54.67%。提示耳聋基因检测应作为传统听力学检测的有益补充。

[1] 关丽明,李祥胜,李松柏,等.颞骨64排CT低剂量扫描及不同重建函数对图像质量的影响[J].中国医科大学学报,2011,2(40):149-152.

[2] 杨崇玲,刘宇清,叶清,等.未通过听力筛查婴幼儿的听力诊断及随访[J].中华耳科学杂志,2010,8(3):301.

[3] 曲玲.243例未通过听力筛查的婴幼儿ABR结果分析[J].山东大学耳鼻喉眼学报,2008,22(2):189.

[4] 史伟,兰兰,韩明鲲,等.350例婴幼儿多种客观听力测试方法联合诊断听力损失的临床意义[J].听力学及言语疾病杂志,2008,16(5):379.

[5] 许军,陈淑飞,郑周数,等.听力筛查未通过的婴儿听力追踪检查[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2006,20(10):446.

[6] 倪道风.婴幼儿中耳炎的诊断和治疗[J].临床耳鼻咽喉科杂志, 2005,19(4):477.

[7] 王秋菊.听神经病的临床及基础研究[J].国际耳鼻咽喉头颈外科杂志,2006,30(6):394.

[8] 戴朴,于飞,韩冰,等.中国不同地区和种族重度感音神经性聋群体热点突变的分布和频率研究[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2007,42(11):804-808.

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