不同镇痛方法对全膝关节置换术后早期疗效的影响

全膝关节置换术后早期疼痛往往难以忍受,有效缓解术后疼痛,不仅有利于减轻患者对手术的恐惧,而且有利于术后早期功能的康复。股神经阻滞镇痛和静脉泵镇痛是目前临床比较常用的镇痛方法,两者各有优劣,临床报道褒贬不一[1-3]。本文旨在研究分析股神经阻滞镇痛和静脉泵镇痛的不同疗效,以及与全膝置换术后早期疗效的相关性,现予以总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2012年6月至2013年6月,我科治疗膝骨关节炎患者60例(60膝),其中男27例,女33例,年龄58～84岁,平均(67±12)岁,体质量45～85 kg,平均(71±13) kg。60例随机分为A、B组,每组30例,其中A组患者术后采用股神经阻滞镇痛,B组患者术后采用静脉泵镇痛。

纳入标准:所有膝关节患者均符合2007年中华医学会骨科分会骨关节炎诊治指南(膝关节骨性关节炎诊断标准)。排除标准:膝关节严重畸形,包括膝内、外翻>30°、屈曲畸形>45°、强直膝等。

1.2 手术方式 2组患者麻醉方式为腰硬联合麻醉或气管插管全身麻醉。手术均由同一医生主刀,人工膝关节均由LINK公司提供(GEMINI型)。手术取膝关节正中切口,髌旁内侧入路,髌骨脱位后依次进行股骨、胫骨截骨,松解软组织,保持屈伸间隙平衡、下肢力线正确,骨水泥固定假体,去除髌骨周围骨赘,边缘电灼一圈去神经处理。术后静滴头孢唑林预防感染,皮下注射低分子肝素抗凝,连续被动运动机(CPM)功能锻炼,静脉泵防止深静脉血栓。术后专人指导康复锻炼。术后2周拆线出院。

1.3 术后镇痛 2组患者均使用数字电子控制镇痛泵(张家港龙医医疗器械有限公司 LY-E型),A组在麻醉成功后行股神经置管。在神经刺激器(德国贝朗,SB8-HNS12)引导下行股神经穿刺置管,以患肢腹股沟韧带下 2 cm、股动脉外侧 1 cm 为穿刺点,与皮肤呈30度向头侧进针,初始电流为 2 Hz、1 mA。当出现股四头肌明显收缩和(或)髌骨跳动后,刺激电流逐渐减小到 0.3 mA,若股四头肌仍收缩则固定穿刺针,将套件自带导管从穿刺针内置入,越过套管前端 5～10 cm。置管成功后,经导管给予0.375%罗哌卡因 20 ml。手术结束后,由数字电子控制镇痛泵持续输注吗啡5 mg,0.75%罗哌卡因50 ml,追加生理盐水至 200 ml。初始设置:持续剂量:4 ml/h,单次给药(PCA)剂量 4 ml,锁定时间 30 min。B组在手术结束后,经输液三通连接数字电子控制镇痛泵。静脉镇痛泵的配方:舒芬太尼 200 μg,地佐辛30 mg,盐酸托烷司琼 10 mg,追加生理盐水至 200 ml。初始设置:持续剂量:2 ml/h,PCA:0.5 ml,锁定时间:15 min。

2组患者均在术后48 h去除镇痛泵,常规口服美洛昔康片7.5 mg/次,2次/d。术后专人指导康复锻炼。

1.4 疗效评估

1.4.1 视觉模拟评分法(VAS):用1条10 cm长的直线,两端标以0和10,0表示无痛,1～3 分为轻度疼痛; 4～7 分为中度疼痛;8～9分为重度疼痛;10表示极痛。让患者标出其目前疼痛的位置,测量该距离的长度,用以表示疼痛的程度。

1.4.2 膝关节活动范围(ROM):术后1、2、3、7、14 d,分别以量角器测量患者膝关节最大活动范围。

1.4.3 股四头肌肌力:分为以下6级,0级为0分,Ⅴ级为5分。0 级:肌肉无收缩(完全瘫痪);Ⅰ级:肌肉有轻微收缩,但不能移动关节(接近完全瘫痪);Ⅱ级:肌肉收缩可带动关节水平方向运动,但不能对抗地心吸收力(重度瘫痪);Ⅲ级:能抗地心引力移动关节,但不能抵抗阻力(轻度瘫痪);Ⅳ级:能抗地心引力运动肢体,且能抵抗一定强度的阻力(接近正常);Ⅴ级:能抵抗强大的阻力运动肢体(正常)。术后1、2、3、7、14 d测定患肢股四头肌肌力。

2 结果

术后 1、2 d,A组患者VAS评分优于B组,差异有统计学意义(P<0.01)(表1)。术后 1、2、14 d,A组患者ROM优于B组,差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)(表2)。2组患者股四头肌肌力在观察各时间点差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。

3 讨论

全膝关节置换术能明显解除各种退行性膝关节疾患所带来的疼痛,有效纠正下肢力线,改善关节功能,提高患者生活质量。但是,膝关节置换术后早期疼痛长期以来困扰着我们,如何有效缓解术后疼痛已成为目前研究热点[4-6]。目前膝关节置换术已成为标准化手术,但在如何使用止血带、术后是否放置引流、是否采用自体血回输、术后如何预防血栓以及如何积极康复等方面仍有一定争议,从而影响着全膝术后镇痛方法的选择。目前临床上常用的镇痛方法有口服非甾体类或阿片类消炎止痛药物、关节腔鸡尾酒疗法、关节周围止痛药物注射、静脉泵镇痛、硬膜外置管止痛及股神经阻滞镇痛等,各种方法各有优劣[7-9]。全膝术后皮下注射低分子肝素预防血栓目前已常规运用,由于硬膜外血肿的担忧,使硬膜外置管镇痛临床已鲜有使用。术后自体血回输的广泛运用限制了关节腔鸡尾酒疗法的运用,而口服各类止痛药物目前临床上往往作为辅助止痛的方法之一。为此,我科近年来全膝术后镇痛主要运用静脉泵和股神经阻滞,并辅以非甾体药物口服,疗效肯定。

表1 2组VAS评分比较分,n=30)

注：与B组比较,**P<0.01

表2 2组ROM比较度,n=30)

注：与B组比较,*P<0.05,**P<0.01

表3 2组股四头肌肌力评分分,n=30)

目前研究认为全膝术后最严重的疼痛主要发生在术后48 h内,且疼痛与股四头肌的痉挛密切相关[10]。而股神经阻滞镇痛一般多以低浓度罗哌卡因阻滞股神经,以达到感觉-运动阻滞分离,在缓解股四头肌痉挛的同时尽可能减轻对运动的阻滞。目前认为罗哌卡因的浓度在0.2%～0.4%时可达到理想的镇痛和轻微的运动阻滞平衡[11]。

根据我科观察,全膝术后使用股神经阻滞镇痛疗效满意,其48 h内止痛作用明显优于传统静脉泵(P<0.01),有利于膝关节早期屈伸功能锻炼,明显提高膝关节活动范围(P<0.05)。但是,术后第3天起,由于电子泵的去除,2组患者VAS评分明显增加,且以股神经阻滞组为明显,2组比较无明显差异。值得注意的是,术后14 d虽然2组VAS评分差异无明显统计学意义,但股神经镇痛组ROM活动度明显优于镇痛泵组,考虑可能与术后早期镇痛疗效较理想有一定相关性。

本研究中2组患者经积极康复锻炼,股四头肌肌力在术后14 d均得到有效恢复,在观察各时间点两者无明显统计学差异。这也表明,股神经阻滞镇痛对患者股四头肌锻炼无明显不良影响。全膝关节术后疗效影响因素众多,与手术技巧、术前畸形程度、术后康复等息息相关[12-14]。理想的全膝术后镇痛方法不仅可以减轻患者的早期疼痛,增强患者手术信心,而且有利于早期康复功能锻炼,有利于提高术后疗效[15]。本研究表明,全膝关节置换术后股神经阻滞与静脉泵相比,镇痛效果更为理想,有利于早期膝关节屈伸活动锻炼。当然,其综合疗效评估还有待随后较长时间及适当评分方法的统计研究。同时,为了进一步缓解全膝术后疼痛,我们可以进一步观察是否可以适当延长股神经阻滞时间,在保证神经安全的前提下,尽可能地减轻患者的术后顽固疼痛。

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