阿尔茨海默病合并高血糖高渗状态患者的护理体会

高血糖高渗状态(hyperglycemic hyperosmolar statuse,HHS)是糖尿病急性代谢紊乱的一种临床类型,以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点,无明显的酮症酸中毒表现,患者常有不同程度的意识障碍或昏迷。HHS与高渗性非酮症性糖尿病昏迷略有不同[1],部分患者可无昏迷,部分患者可伴有酮症。HHS可有不同的临床表现,极易漏诊误诊,病死率较高,预后严重。阿尔茨海默病(Alzheimer’s disease, AD)即老年性痴呆,是一种进行性神经系统疾病,具有发病隐袭、渐进性、不可逆的特点,主要临床表现为痴呆综合征。随着老龄化社会的到来,AD已经成为危害老年人身心健康、影响老年人晚年生活质量的重要因素之一。研究显示,老年糖尿病患者发生AD的风险为1.5(95%CI:1.2～1.8)[2]。而合并AD的糖尿病患者因为感知、表达存在障碍,影响了糖尿病自我管理技能,出现糖尿病相关并发症的风险显著高于其他糖尿病患者[3-4]。2011年1月至2013年4月我科共收治8例AD合并HHS的患者,我们采用合理补液,降低渗透压,降低血糖,严密监测生命体征、血糖,防治合并症的发生并加强基础护理,取得满意效果,现将护理体会介绍如下。

1 病例资料

8例患者中男5例、女3例,平均年龄(72.81±7.33)岁,糖尿病病程(8.58±7.40)年,糖化血红蛋白(HbA1c)( 9.17±2.65)%。均有2型糖尿病合并AD,由他人照顾生活,其中长期卧床者4例,使用胰岛素治疗者3例。临床表现分别为嗜睡(2例)、昏迷(4例)、性格改变(1例)及无异常(1例)。实验室检查:血钠152～181 mmol/L、血糖23～77 mmol/L、血浆有效渗透压344～454 mosm/L、血钾4.24～4.58 mmol/L。

患者的共同特点:(1) 老年糖尿病合并AD,由他人照顾生活;(2) 平时很少进行血糖监测,照顾者不知晓血糖控制标准,血糖仪也未进行校正;(3) 胰岛素注射存在问题,如不进行部位轮换、不知晓注射与进餐之间的关系。(4) 患者的摄水能力障碍,摄水量明显不足从而导致患者HHS形成。

8例患者经过降糖、补液、对症治疗,血浆渗透压均降至 <320 mosm/L,7例病情稳定出院;1例因糖尿病大疱转入外院继续治疗。现患者均参加了由糖尿病专科护士主导的分阶段糖尿病达标管理项目,有规律访视中。

2 护理经过

2.1 常规护理 (1) 严密监测生命体征和神志、瞳孔变化,及时做好记录。根据医嘱及时补充液体。(2) 注意观察尿量、精神状态、肾功能,警惕和避免水负荷过量。(3)严密监测血糖、电解质变化情况,治疗开始每小时测血糖1次,每2 h测血钾、血钠、尿素氮1次,并计算渗透压。

2.2 专科护理 (1) 胰岛素泵护理:由于该组病人血糖较高,入院后均给予胰岛素泵强化治疗。向家属讲解胰岛素泵的工作原理和带泵期间的注意事项。(2) 血糖管理:遵医嘱1～2 h监测血糖1次,血糖平稳后每天监测血糖8次。(3) 预防低血糖:向家属和病人宣教低血糖的相关知识;病人血糖波动较大时及时和管床医生联系,根据医嘱调整胰岛素泵剂量;督促病人注射胰岛素后及时进餐。

2.3 针对性护理 (1) 水分补充,根据患者的血浆渗透压,及时补充水分,必要时给予留置胃管,每2 h给水100～200 ml,并评估渗透压纠正及水负荷情况。(2) 加强健康教育,提高自我管理技能。因患者日常疾病管理均由家属或他人提供,健康教育对象重点为患者的直接照顾者。评估照顾者的血糖监测及胰岛素注射操作技能,并通过反复练习的方法,使其掌握正确的胰岛素注射及血糖监测技术。(3) 安全护理,床边加床栏,安排24 h陪护,防止坠床。(4) 留置胃管的护理:妥善固定胃管,按时向胃管内注入温水并做好交接班。注入流质或温水前应先抽吸胃液判断胃管是否在胃内,并观察是否有胃潴留、胃扩张情况。(5) 皮肤护理:本组患者均合并AD,生活不能自理,因此有皮肤受损的危险,入院后评估患者的活动能力,予以卧防褥气垫床、加强翻身、每天皮肤检查等措施。最终该组患者均无皮肤受损。

2.4 出院指导 (1) 长期坚持严格控制糖尿病,尤其是正在应用各种降糖药物或接受胰岛素治疗的病人,对病人和照顾者进行药物种类、用法用量、药物间相互作用、不良反应等方面进行指导,坚持服药，不可随意停药。(2) 严格做好饮食管理。(3) 及早发现和防治各种诱因包括感染。(4) 保证每日足够的饮水量,正常人每天饮水量是2000～2500 ml,家属对AD合并糖尿病的病人更要关注,要保证病人摄取足够的饮水量。对不能经口饮水的患者可以带胃管出院,并培训照顾者胃管的护理常规。(5) 告知照顾者定期监测血糖的重要性,并教会照顾者正确的血糖监测技术、测量频率、血糖控制的范围,什么情况下要就医。每月电话随访1次,了解患者的情况,对出现的问题提供针对性的处理。(6) 安全护理:对于患者经常出现的居家的安全问题如跌倒、误吸、误服、自伤等问题给予相应的安全指导,防止意外情况的发生。

3 讨论

HHS多见于老年患者,好发年龄50～70 岁[5]。高血糖的原因是肝糖原异生过多,肌肉、脂肪等外周组织的糖利用过少,形成血糖过高和渗透性利尿,使血容量明显不足,加上老年人的口渴中枢不敏感致摄入不足,脱水进一步加重。本病起病隐匿、缓慢,病情危重,病死率达40%,既往无糖尿病患者也可发生,病前可无特殊临床表现,常以诱发本病的疾病为主要临床表现而就诊[6],易误诊、漏诊,致病情恶化,故强调早期诊断和治疗。随着人口老龄化的日益发展,AD的患病趋势呈上升的趋势。尽管药物治疗可以延缓AD的发展进程,但目前却缺乏有效的治疗方法[7-8]。

通过对以上8例患者的护理,我们体会到对于此类病人最初的补液是否及时是治疗成功的关键。因此病人入院后首先建立静脉输液通道,对于不能合作经口补充水分的则置胃管进行被动补液,及时监测神志变化、生命体征、血糖等情况。同时也要评估患者的心肺功能防止补液过多、过快引起的合并症。其次在补液的同时降糖,一般先使用静脉泵推胰岛素,当血糖下降到13～14 mmol/L时换成皮下胰岛素泵。待病人病情平稳时对病人家属及照顾者的健康教育也是很重要的。

随着人口的老龄化,社会和子女的负担加重,生活不能自理的老人往往由他人照顾;而AD患者因表达存在障碍,往往给照顾者带来不便。而糖尿病合并AD的患者,由于疾病的特殊性,如饮食的控制、血糖监测、胰岛素注射、药物的服用方法等对照顾者提出了更高的要求。只有将这些照顾者培训成掌握相关方面的知识和正确的操作技能才能在一定程度上减少并发症的发生。目前,对AD合并糖尿病患者的健康教育存在盲区,此类人群不能做到定期随访,他们只有在生病的时候才住院治疗。出院后家庭是他们疗养和康复的主要场所,因此照顾者的支持和护理对AD患者的康复有着举足轻重的作用[9-10]。如何加强此类患者家属和照顾者的健康教育,并通过实施有计划有系统的家庭护理健康教育,使照顾者对AD和糖尿病有了较全面的认识,将以往的被动照顾转变为主动照顾,需要我们进一步的探讨。

现在,随着社区卫生服务中心的功能不断完善,社区医护人员应建立此类患者的健康资料,并定期上门随访,做好家属和看护者的相应的健康指导,及时发现和及早治疗HHS,有效控制病情发生。

[参考文献]

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