连枷胸的诊治进展

汪治臻，向小勇，都定元

胸部创伤很常见，约占全部创伤的13.5%，多发伤中60%伴胸部创伤； 胸部创伤直接致死占全部创伤死亡的20%～25%，其并发症与另外25%病死率有关[1]。连枷胸是严重胸部创伤的一种，常合并心肺挫伤、血气胸。若胸壁软化区范围较广泛所致的浮动胸，导致呼吸力学机制受损，以及呼吸时由于两侧胸膜腔内压力不平衡使纵隔左右摆动，可引起严重的呼吸、循环功能障碍，其病死率可高达20%～50%[2]。近年来，随着对连枷胸救治的研究进展，过去一些被认为“有效”的方法日趋淘汰。国内外对连枷胸的处置存在非手术治疗、机械通气及外科处置的抉择上缺乏统一的标准，分歧较大。为了更进一步认识及治疗连枷胸，笔者综合国内外相关文献，阐述了连枷胸的诊断与治疗的研究进展。

1 诊断

初期评估重点在保障通气和气道开放； 检查有无连枷胸患者通常伴有的胸部或胸部以外的致命性损伤。连枷胸的诊断通过体格检查即可得出，诊断要点： (1) 创伤后出现明显的胸痛、呼吸困难和胸廓反常呼吸运动。钝性胸部创伤体检时应充分显露身体，进行前、后、两侧全面检查，触及骨擦感、胸廓挤压征阳性，即可做出连枷胸的初步诊断。(2) 主要是临床诊断，而非影像学诊断。应当对患者胸部进行多个方向、多个呼吸周期的观察，结合咳嗽、深呼吸运动以明确有无局部反常呼吸运动。(3) 放射学检查可以明确多发肋骨骨折部位、数量，但连枷胸诊断通常是临床判断。在评估合并的胸腔内脏损伤和伴随的多发伤时，CT较X线更精确。

X线仍是诊断肋骨骨折的重要手段。病情危重者，床旁X线可确定肋骨骨折部位及数目、合并损伤并以此决定是否手术及方式。但其分辨率低，对连枷胸时并发的肺挫伤、少量血气胸等显像差，尤其是对于前壁型连枷胸肋骨与肋软骨交界处或肋软骨处的骨折无法显影[3]，则需结合仔细的体格检查。对于病情相对稳定者，及时行CT扫描检查。CT扫描较X线敏感，对早期轻度肺实质损伤及血气胸的诊断具有明显的优越性，并通过CT值推断是积血还是积液，但对肋骨骨折的诊断却不如X线，故CT扫描不能取代X线作为常规检查方法。多层螺旋CT加胸部三维CT成像却可以清楚显示肋骨骨折及其数量、骨折有无移位、血气胸、肺实质的挫裂伤、心包积血和纵隔血肿(或气肿)等，发现多根多处肋骨骨折,即可诊断为连枷胸。多层螺旋CT及三维重建, 明显地提高了对胸廓骨骼损伤以及血管及非血管性损伤的阳性诊断率。

诊断注意事项： (1) 伴发损伤： 连枷胸常伴肺挫伤，与胸壁损伤相比，并发症和病死率与肺实质损伤更相关； 很可能发生气胸或血胸，可以迅速或延迟表现； 15%患者伴发腹部损伤。(2) 创伤至连枷胸表现的时间各不相同，可出现延迟性连枷胸表现，Cogbill等[4]报道22%的患者诊断延迟1～10d。(3) 颈椎损伤可出现类似连枷胸的表现而无确切胸部损伤。(4) 四肢瘫痪者可能由于肋间肌和辅助呼吸肌的瘫痪而随着吸气出现双侧向内的反常呼吸运动。(5) C7损伤引起Brown-Sequard综合征患者出现单侧连枷胸表现。

2 治疗

治疗重点在肺挫伤、胸廓稳定、处理合并伤及有关并发症等方面。如早年对于连枷胸往往集中于处理肋骨骨折、反常呼吸等，而忽略胸部其他脏器的损伤。Srinivas等[5]报道了1例78岁的男性患者，7年前因道路事故致胸部钝性伤，近1年反复呼吸困难及胸痛2个月，经心脏超声证实为胸部创伤致严重三尖瓣关闭不全后左心室功能不全。因此，对于连枷胸患者，尚需特别关注威胁生命的合并损伤及并发症而非单是连枷胸本身。连枷胸治疗的主要措施有保持气道通畅、控制反常呼吸、镇痛、限制性液体复苏、处理相应的并发症(如血气胸、心肺挫伤等)。对于胸壁内固定手术治疗，与非手术治疗比较，越来越多的研究显示其具有很多优点[6-9]，但需严格掌握手术时机及适应证。

2.1急救处理要点

2.1.1保证呼吸道通畅与给氧 首要目的是保证重要器官的供氧，因此保证气道通畅，维持通气和给氧是首位。(1) 现场应迅速清除口腔、上呼吸道内异物、血液及分泌物； (2) 对咳嗽无力、不能有效排痰或呼吸衰竭者，迅速气管插管或气管切开，以利给氧、吸痰和必要时机械辅助通气治疗； (3) 吸痰、给氧。

2.1.2防治休克 针对休克发生原因，积极进行处理。(1) 纠正呼吸循环功能紊乱； (2) 尽快判明是否合并气胸或血胸，若有应尽早胸腔闭式引流，以解除对肺的压迫、促使肺膨胀，并通过胸腔引流管监测胸腔内出血和漏气的情况； (3) 若有张力性气胸，可先用一粗针头经锁骨中线第2肋间插入胸腔排气，随后再建立胸腔闭式引流； (4) 输液、输血，补充血容量； (5) 迅速控制和治疗创伤性出血。

2.1.3维持正常的胸廓活动 (1) 若胸壁软化范围小，除止痛外，仅需按连枷胸的基础(常规)治疗； (2) 开放性气胸应及时封闭伤口，胸膜腔闭式引流； (3) 因胸痛使胸廓活动受限者，采用止痛措施； (4) 胸壁反常呼吸运动的局部处理： 既往使用的沙袋或重物压迫、棉垫加压包扎等以牺牲胸腔容量和限制呼吸为代价，不宜再用。目前也不主张采用呼吸机控制浮动胸壁，主要理由包括: 除非有严重低氧血症甚至急性呼吸窘迫综合征(ARDS)先兆时正压通气才有必要，在已有多根肋骨骨折和肺挫伤的基础上，正压通气可导致医源性延迟性血气胸； 连枷胸的固定时间要求3周才能达到基本稳定，短期应用作用甚微[10]。巾钳悬吊肋骨牵引法简单易行，但其缺点： 一是需持续牵引3周胸壁才能基本固定，且易导致肺部感染[11]； 二是连枷胸时骨折断端锐利，钳夹肋骨牵引胸壁必然会加重肋骨断端周围组织损伤以及加剧疼痛，而疼痛加剧使通气和咳嗽能力下降，分泌物蓄积，导致呼吸困难加重及肺部感染，并迅速发展成ARDS。对连枷胸胸壁软化明显者在急救时、连枷胸合并其他部位创伤严重或年老体弱肺功能差不能耐受胸部内固定手术者，笔者采用改良气囊导尿管牵引法(既作牵引又作胸腔引流用)，经胸壁软化区中央肋间切口置入24号气囊尿管至胸膜腔内，将气囊充气或生理盐水20ml，尿管远端连接牵引绳以软袋生理盐水作为牵引重物(根据牵引后胸壁软化纠正情况调节袋内生理盐水量)。

2.2基础治疗要点 (1) 给氧以保持氧饱和度在90%以上。(2) 积极呼吸物理治疗，包括吸痰、深呼吸、早期翻身、湿化气道等措施，对所有连枷胸患者都适用。(3) 上呼吸道、支气管内吸痰。(4) 在急诊室未气管插管的患者，收入ICU或创伤外科或胸外科后，应严密观察有无呼吸失代偿，有指征者使用气管插管和机械通气。(5) 正确复苏和适当的液体选择可避免发生呼吸衰竭。一般在院前或急诊室使用晶体液不超过1 000ml； 当合并伤或较长时间手术需要输入较多液体时，注意维持血浆胶体渗透压，应多选一些血液或其他胶体液； 在复苏和麻醉时防止静脉压升高进一步加重肺水肿； 输液速度和种类取决于休克的表现，若无进行性出血，补液应适度，限制液体输入量。(6) 鼓励深呼吸，帮助患者咳嗽和更换体位。(7) 雾化吸入。(8) 利尿。(9) 激素。(10) 营养支持。(11) 振荡运动或旋转病床。(12) 预防性抗生素使用。(13) 镇痛对有效咳嗽及改善肺活量都有帮助。镇痛方法有非甾体抗炎药物(NSAIDs)、静脉用麻醉剂、患者控制的镇痛泵(PCA)、局麻药持续肋间神经阻滞、持续硬膜外阻滞。肋间神经阻滞和持续麻醉药硬膜外镇痛能有效缓解疼痛且无中枢性呼吸抑制作用[2]。(14) 间歇性正压通气。(15) 早期固定长骨骨折。(16)持续反复评估，包括体格检查、动态X线胸片或CT随访、动态动脉血气分析、血氧饱和度监测、动态肺活量测定、肺部并发症监测。

2.3肺挫伤与肺部并发症的处理

2.3.1肺挫伤的治疗包括限制液体、激素、白蛋白、呼吸物理治疗、镇痛、给氧等。

2.3.2肺部并发症与处理 连枷胸发生肺部并发症很普遍，主要包括肺不张、肺炎、胸腔积液等。肺不张的处理措施包括间歇性正压通气、拍背、体位引流、气管支气管内吸痰。纤维支气管镜检查既作诊断又具治疗作用，可明确有无气管支气管损伤并有效清除呼吸道残留的血液和气道分泌物，对处理肺不张是有必要的。早期恢复活动，有助于防止肺部并发症。对于严重肺损伤的病例，振荡运动及旋转床有助于减少肺炎的发生和机械通气的时间。早期对长骨和骨盆的固定也是有益的。

2.4气管插管与机械通气治疗 气管插管与气管切开的相对优点以及何时气管切开仍存争议。早期气管切开具有改善呼吸道卫生、减少肺炎发生、避免喉部损伤的优点。由于多数连枷胸患者仅需短期的通气支持，因此，机械通气并非常规气管切开指征。在颅颌面部广泛损伤患者，特别是有上呼吸道阻塞证据，以及插管患者预计机械通气支持超过7～10d时，应气管切开。

呼吸衰竭是连枷胸患者需要气管插管机械通气的首要指征。在导致呼吸衰竭的发生过程中，连枷胸伴有的胸腔内器官损伤严重度比胸廓反常呼吸运动更重要，因此，对于连枷胸患者机械通气治疗重在纠正肺气体交换异常，而非纠正胸壁的不稳定。

连枷胸患者具有下列呼吸衰竭表现一项或多项者需要机械通气[4]：(1) 进行性呼吸疲乏的临床体征； (2) 呼吸频率(RR)﹥35次/min或<8次/min； (3) 吸入氧浓度(FiO2)≥0.5时动脉血氧分压(PaO2)<60mmHg； (4) FiO2≥0.5时动脉血二氧化碳分压(PaCO2)﹥55mmHg； (5) PaO2/FiO2比率≤200； (6) 肺活量(VC)<15ml/kg； (7) 一秒用力呼气容积(FEV1)≤10ml/kg； (8) 吸气力(inspiratory force)≥-25cmH2O柱； (9) 肺泡动脉血氧梯度(FiO2=1.0时A-a DO2mmHg)﹥450； (10) 肺内分流(Qs/Qt)>0.2； (11) 死腔潮气量比率(Vd/Vt)﹥0.6； (12) 有严重休克的临床证据； (13) 伴有严重脑伤需要人工通气； (14) 需要手术的严重合并伤； (15) 气道梗阻。

选择能给患者提供氧合和气体交换的通气模式，如控制通气-辅助控制通气(CMV-ACMV)、同步间歇指令通气(SIMV)、呼气末正压通气(PEEP)、气道持续正压通气(CPAP)、间歇正压通气(IPPV)等。提供适当氧浓度，并加用5～10cmH2O柱PEEP,尽可能使血氧饱和度(SaO2)>90%水平。将吸气平台压维持在<25mmHg； 如不能使SaO2>90%水平，可以采用降低氧耗的措施，如使用呼吸道解痉剂、镇静剂、镇痛剂或肌松剂等； 以上方法均不能维持氧合时，考虑高频通气或体外膜肺(ECMO)[12]。使用呼吸机时应警惕正压通气诱发的张力性气胸及分泌物潴留，防止肺部感染。

在气管插管机械通气治疗的连枷胸患者，在胸壁稳定性恢复之前即可脱机； 辅助呼吸的终止应当基于指标恢复(呼吸力学测定和动脉血气分析)而不是连枷胸的解决。

2.5限制性液体复苏 曾经高渗盐水被认为是连枷胸合并肺挫伤时的最佳选择，因肺挫伤早期使用高渗盐水可防止激活血液中的多形核中性粒细胞，有助于减轻多形核中性粒细胞介导的肺损伤[13]。Cohn等[14]以动物实验研究表明少量高渗盐水并不能减轻肺的损害和明显改善肺功能，而过多过快地输入晶体液也会导致肺水肿从而加重呼吸困难，故而在复苏时应限制水分及晶体液输入，适量应用白蛋白、血浆及全血提高胶体渗透压，防止肺水肿。Trinkle等[15]动物实验也表明液体复苏时，胶体液明显优于晶体液。而Bastos等[16]则认为Trinkle是以动物实验得出的上述结论，就人体而言尚无相关的数据支持，同时Bastos也肯定了肺挫伤时应限制液体输入，避免加重肺水肿，但具体补液多少为宜尚无统一的标准。高劲谋[10]主张血流动力学稳定且无需禁食者严格控制输入量(成人输液量<1000ml/d，其中含钠液<500ml)及输液速度(<40滴/min)。

2.6积极处理胸腔内与胸部以外的合并损伤 连枷胸是高能量创伤导致严重损伤的标志，成人连枷胸约50%伴肺挫伤、70%以上有气胸和(或)血胸，而且常伴头部、四肢、腹部及骨盆损伤。文献报道[4]，在Ⅰ级创伤中心处理的连枷胸，1/3死于非胸部创伤，因此，在重视连枷胸处理的同时也需积极处理胸部以外的其他部位的合并伤。

2.6.1胸腔闭式引流 若仅合并肺挫伤及血气胸而无需剖胸探查者，充分给氧及胸腔闭式引流。

2.6.2剖胸探查 有剖胸探查指征者，在紧急剖胸探查的同时，快速建立静脉通道，积极液体复苏，对于濒死胸部创伤患者必要时阻断降主动脉以减少有效循环血量需求，加强复苏效果[1]。连枷胸剖胸探查指征： (1) 大量血胸(胸引管置入后引血>1 500ml)； (2) 胸腔内进行性出血(>200ml/h，连续≥4h)； (3) 心脏压塞； (4) 胸壁破裂； (5) 胸引出大量气体或严重气管支气管损伤、肺实质裂伤范围较大者； (6) 胸廓出口血管损伤伴血流动力学不稳定； (7) 食管损伤； (8) 胸部大血管损伤的影像学证据； (9) 可疑空气栓塞； (10) 胸腹联合伤。

2.7连枷胸胸壁损伤的处理

2.7.1非手术治疗 非手术治疗的优势是： (1) 避免了医源性感染及加重肺部损伤； (2) 避免损伤肋间血管及神经； (3) 避免骨折愈合后再手术取出内固定植入物[17]。但非手术治疗引起的胸廓畸形、疼痛、长期卧床致肺部感染等问题日益引起重视。

2.7.2胸壁手术内固定法 连枷胸或胸骨骨折，既往使用的钢丝、克氏针和接骨板等内固定，需2次手术取出，且因不符合肋骨特殊形态和功能，易使骨质劈裂螺钉松脱、钢丝断裂复位失败[18]。近年来多使用锁定重建钛板、可吸收合成树脂髓内钉、镍钛记忆合金肋骨环抱接骨支架(Judet struts)等。合成树脂具有可吸收特点，但固定时需插入骨髓腔内，一旦感染将引起骨髓炎，且不适合粉碎性肋骨骨折； 镍钛记忆合金固定牢靠，具有良好的组织相容性，后二者均不需2次手术取出。

对于连枷胸，剖胸行骨折复位内固定术仍不是常规推荐的治疗方法。因为许多连枷胸患者本来情况较好而不需气管插管机械通气及手术； 而另有许多患者是因为骨折或其它损伤手术才需要短暂的机械通气治疗。手术切开复位内固定的目的是恢复正常的呼吸力学机制、减轻疼痛、防止胸壁畸形、完全不用或减少呼吸机使用时间,因此，对于连枷胸肋骨骨折切开复位内固定术的指征要严格掌握。其指征[19]： (1) 有严重胸部创伤需要剖胸探查者； (2) 连枷胸有明显的大面积胸壁软化者； (3) 粉碎性骨折，非手术治疗后畸形严重影响呼吸功能者； (4) 肋骨骨折断端移位明显可能损伤神经、血管者； (5) 胸骨骨折明显移位疼痛难以控制者； (6) 长时间明显的严重胸壁不稳定造成脱机困难，预计会从胸壁固定手术受益者； (7) 连枷胸手术固定的相对指征：胸痛剧烈难以忍受者。

建议内固定的肋骨骨折有： 对于胸壁支撑作用大、错位明显的第3～10肋腋段及前胸壁骨折； 多处、粉碎性骨折。不建议内固定的肋骨骨折有： 第1～2肋骨骨折位于胸廓上端对呼吸功能无明显影响，而且因靠近锁骨下动脉，固定时容易导致副损伤； 浮肋及肩胛骨区域背段肋骨骨折对反常呼吸影响不大； 后肋与脊柱交界处骨折固定困难，对身体瘦弱者可能有异物感； 儿童及青少年应用环抱式固定器影响肋骨发育； 邻近错位未行固定的肋骨骨折受牵引后自动复位，或由不稳定变为稳定骨折。

Marasco等[20]新近的前瞻性随机对照试验研究认为,肋骨骨折手术复位内固定术比呼吸机气体内固定患者临床获益更多,且降低了医疗费用,但对于无需呼吸机辅助的连枷胸患者,肋骨骨折手术复位内固定术是否对减轻疼痛和功能改善具有潜在获益，仍需进一步临床随机对照研究证明。

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