自发左冠状动脉回旋支夹层介入治疗1例

胥光热，林 静

(1.四川省医学科学院/四川省人民医院消化二病区 610072；2.四川大学华西医院心血管内科 610041)

·短篇及病例报道·

自发左冠状动脉回旋支夹层介入治疗1例

胥光热1，林 静2

(1.四川省医学科学院/四川省人民医院消化二病区 610072；2.四川大学华西医院心血管内科 610041)

自发性冠状动脉夹层(spontaneous coronary artery dissection,SCAD)是一种少见的冠状动脉疾病，主要表现为冠状动脉内膜自发撕裂或冠状动脉壁内出血造成夹层，影响或阻断冠脉血流，其发病率约为0.2%～0.3%[1]，成为年轻女性猝死的重要原因。

1 病例资料

患者，女，31岁，剖宫产术后1+月，因“胸痛4+h”于2013年1月30日急诊入四川省人民医院草堂病区。患者4+h前，夜间起床小便时出现胸骨下段疼痛，疼痛较剧烈，呈持续性，有胸部及咽部压迫感，伴气紧，无冷汗、黑曚、晕厥。既往有2次剖宫产手术史，妊娠糖尿病病史，地中海贫血史。心电图示：窦性心动过速，ST段改变(Ⅱ、Ⅲ、aVF水平型或下斜型上抬0.05～0.20 mV，Ⅰ、aVL 、V6～V9上斜型上抬0.10～0.15 mV)，心肌损伤标志物：肌红蛋白700.2 ng/mL，肌酸激酶同工酶MB质量 240.17 ng/mL，肌钙蛋白-T (cTnT)>50 ng/mL 。入院诊断为：(1) 冠心病，急性高侧壁ST段抬高型心肌梗死 心界不大，窦性心律，心功Ⅱ级。 (2)地中海贫血。给予阿司匹林0.3 g联合氯吡格雷300 mg嚼服，经家属同意后给予链激酶30万U静推，100万U静滴，后予肝素钠持续泵入抗凝，硝酸甘油泵入扩冠。溶栓后患者诉胸痛缓解，复查心电图，Ⅰ、aVL 、V6～V9 ST段回落。第2天凌晨，患者胸痛症状再次出现，考虑患者产后高凝状态，急性心肌梗死由血栓堵塞血管引起可能性大，不排除takotsubo心肌病、冠状动脉夹层等，患者病情危重，急诊转入四川大学华西医院。华西医院心肌标志物:肌酸激酶同工酶MB质量400.1 ng/L,cTnT 3 686 ng/L,急诊冠状动脉造影显示：左冠状动脉主干未见狭窄；前降支近中段长病变，最重狭窄40%；回旋支全层自发夹层，第四顿缘支以远可见造影剂滞留，第四顿缘支粗大，右冠状动脉未见明显狭窄。因心源性休克置入主动脉球囊反搏(intra-aortic ballon pump，IABP)，在IABP支持下左冠回旋支预球囊扩张后支架植入:第三代紫杉醇洗脱冠状动脉支架(TAXUS)2.75 mm×38.00 mm、TAXUS 3.0×32 mm×20 mm。血管内超声显示：术后支架完全覆盖夹层，膨胀良好，无贴壁不良。心脏超声示:心脏射血分数(EF)50%,左室后壁搏幅减弱，后心包少量积液。术后患者症状明显改善，于术后3 d拔出IABP，术后10 d出院。出院诊断为：(1) 自发性左冠状动脉回旋支自发夹层，急性ST段抬高型心肌梗死，心源性休克，心脏不大，窦性心律，心功Ⅱ级。(2) 地中海贫血。

2 讨 论

SCAD是心肌缺血少见原因，左前降支易受累，常导致心绞痛、心肌梗死，甚至猝死，主要见于妊娠、围产期妇女、动脉粥样硬化患者，其他原因如胸部钝挫伤、可卡因滥用以及结蹄组织疾病：如过度皮肤弹性综合征和马方综合征等也可导致[1]；部分患者不具有已知危险因素，称之为特发性SCAD[2]。本例患者发病于围产期，夹层撕裂于回旋支，相对比较少见，且前降支近中段有长病变，最重狭窄40%，可能与其妊娠期激素水平变化、高凝状态、糖尿病有关。目前，确诊SCAD主要依据冠状动脉造影或血管内超声[3]。该病是年轻女性患者心源性猝死的重要因素[4]，对心电图和心肌酶支持急性冠脉综合征的年轻女性，且病情反复者应考虑该病的可能性，应尽早冠状动脉造影及血管内超声明确诊断。

由于缺乏有力的基础和循证医学的证据，SCAD尚无标准治疗方案[5]。目前，常用的方法有药物保守治疗、介入治疗及冠状动脉旁路移植术，对于有明显临床症状尤其是SCAD致心肌梗死患者，经皮冠状动脉介入治疗是主要的方法，但不推荐药物溶栓，溶栓虽可溶解部分急性心肌梗死血栓，但其可能导致内膜下血肿增大继而使夹层扩大。本例12 atm(1 atm=101.325 kPa)释放支架后夹层消失。对症状严重甚至心源性休克者，在IABP支持下可提高患者存活率，将成为治疗SCAD所致严重病变的主要方法。

[1]Rao VL,Rangarajan V.Chest pain and an angiographic abnormality[J].JAMA,2013,309(10):1030-1031.

[2]郑志峰，张国兵.自发性冠状动脉夹层研究进展[J].国际心血管病杂志，2009，36(6)：342-345.

[3]Iyisoy A,Agac MT,Celik T,et al.Spontaneous dissection of left main coronary artery associated with hypertensive crisis:a probable fatal complication detected by intravascular ultrasound[J].Int J Cardiol,2010,139(1):e5-e7.

[4]Suh SY,Kim JW,Choi CU,et al.Spontaneous coronary dissection associated with sleep deprivation presenting with acute myocardial infarction[J].Int J Cardiol,2007,115(2):e78-e79.

[5]Martinez LG.Spontaneous coronary artery dissection:a rare threat to young women[J].Crit Care Nurse,2012,32(4):e19-e26.

胥光热(1983-)，医师，硕士，主要从事临床心血管的研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2014.14.059

C

1671-8348(2014)14-1823-01

2013-11-13

2014-02-15)