一站式冠脉杂交血运重建术治疗无保护左主干病变的初步研究＊

张 源，李正恭，梅 霞，郑向青，杨庆军，陈 灏

（重庆市中山医院心脏中心 400013）

在接受冠状动脉造影的患者中，约有4%被发现有左主干病变［1］。当前无保护左主干病变的标准治疗方案是冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG），且优选左乳内动脉（left internal mammary artery，LIMA）移植到左冠状动脉前降支（left anterior descending coronary artery，LAD）。而对于部分特定的无保护左主干病变患者，2011年美国心脏病学院／美国心脏协会（CABG）指南推荐亦可选用经皮冠状动脉支架植入术（percutaneous coronary intervention，PCI）［2］治疗。冠状动脉杂交血运重建术（hybrid coronary revascularization，HCR）［3］将CABG和PCI的主要优点相结合，其方法为：行LIMA－LAD旁路移植术的同时使用药物涂层支架植入术处理非前降支病变，从本质上讲，LIMA－LAD远期通畅率高，而使用药物涂层支架代替大隐静脉移植处理非前降支病变，缩短了外科手术时间，同时提高了血管的远期通畅率。近几年的研究证实了其在临床使用的可行性及安全性［3－5］，因此2011年CABG指南推荐在部分冠脉三支病变的患者中可考虑采用HCR。本研究收集本院相关治疗病例数据，旨在评估一站式HCR治疗无保护左主干病变的安全性及可行性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集自2009年1月至2010年12月本院共6例无保护左主干病变患者（开口病变1例，体部病变1例，分叉病变4例），均为男性，年龄（62±13）岁。入选标准：（1）非急性冠脉综合征的冠状动脉粥样硬化性心脏病患者；（2）术前均行冠状动脉造影，明确为左主干病变，狭窄程度大于50%；（3）无明确的手术禁忌证。排除标准：（1）术前停用氯吡格雷时间小于5d；（2）严重的肝肾功能不全或因其他疾病预期生存时间小于1年者。术前由心脏内科及心脏外科医师共同讨论决定其治疗方案。所有患者均签署手术知情同意书。

1.2 方法 患者在体外循环下行小切口LIMA－LAD旁路移植术，术毕即刻行LIMA造影，确认桥血管通畅后即行左主干－回旋支药物涂层支架植入术（Excel西罗莫司药物洗脱支架，山东吉威）。在患者进入一站式杂交手术室前，予以氯吡格雷300mg口服。术后联用阿司匹林100mg／d及氯吡格雷75 mg／d 1年，后改为单用阿司匹林100mg／d。肝素化前，使用Seldinger穿刺技术放置左侧股动脉血管鞘，在CABG手术过程中，静脉使用300U／kg普通肝素，保持激活凝血时间（activated clotting time，ACC）大于400s。在手术结束时，使用鱼精蛋白逆转肝素后拔除股动脉鞘。

1.3 随访 所有的患者均完成至少1年的随访。研究主要终点为：1年内主要心脑血管不良事件（major adverse cardiac and cerebrovascular events，MACCE）。包括：全因死亡，卒中，靶血管血运重建或心肌梗死。研究次要终点为：即刻桥血管通畅率，住院天数，重症监护病房治疗天数，围术期并发症，支架内血栓。

2 结 果

6例患者均成功完成一站式HCR，其中1例同时行右冠状动脉支架植入术，手术完成后即刻行冠脉造影术，提示桥血管均通畅。围术期没有发现CABG或PCI相关的并发症发生。6例患者平均住院时间为（11±2）d，其中重症监护室停留时间为（1.5±0.5）d，其平均随访时间为（23±11）个月，随访期间未观察到主要心脑血管不良事件发生。

3 讨 论

在接受冠状动脉造影的患者中，约有4%被发现有左主干病变，其中的80%同时合并多支冠状动脉血管病变。冠状动脉旁路移植术为治疗左主干病变提供了卓越的效果，其临床获益主要来源于LIMA－LAD出色的长期通畅率，最近的报告显示其5年通畅率为92%～99%［6］。而在非前降支病变中所使用的大隐静脉桥血管的1年内的失败率则高达6.2%～30.0%［7］，因此在非前降支的冠状动脉血运重建中选择PCI植入药物涂层支架应该是个合理的选择。多个随机对照试验［8－9］结果表明，在左主干病变患者中，随机接受CABG和PCI治疗，随访1～2年其全因病死率和主要不良心血管事件发生率在两组之间并没有显著差别，但PCI组的再次血运重建率较CABG组显著增加，而且需要5年以上的试验数据来进一步证实其临床效益，所以目前PCI治疗左主干病变仅适用于部分特定的左主干病变患者。特别需要注意的是PCI处理左主干分叉病变更大程度的依赖于术者的经验，且手术风险及支架内再狭窄率较左主干口部及体部病变显著增加［10－11］。因此在左主干分叉病变中，在CABG有效开通前降支的前提下，行左主干－回旋支支架植入术将更加简单及安全。虽然左主干－回旋支支架有可能导致前降支开口的狭窄加重，但左乳内－前降支桥血管的通畅保证了手术的安全性。因此HCR代表一个“两全其美”的策略：即结合LIMA－LAD旁路的长期通畅率和PCI植入DES处理非LAD病变的优势相结合，其在左主干分叉病变的运用应该更具有吸引力。Rab等［13］研究入选了22例左主干病变患者，采用冠脉杂交血运重建术，30d及1年内均未观察到有MACCE发生，初步探索和肯定了HCR的临床运用前景。

而HCR可分步进行或同时在杂交手术室（一站式）完成［14］。分步进行优势在于首先行LIMA－LAD旁路移植术，择期再行PCI可以避免手术止血与支架植入需要双联抗血小板的冲突，并且术前停用氯吡格雷可以减少术中出血。同时分步进行HCR允许心血管介入医师有更充分的准备及操作的舒适性。但其也面临手术费用增加，住院时间延长，需要签两次手术同意书，亦无法在术中即刻观察桥血管的通畅程度的问题。一站式HCR的潜在优势包括提高效率，减少住院费用和住院时间，以及一次手术解决所有病变对患者更具有吸引力。一站式手术还可以即刻评价LIMA－LAD血管的效果，并可以对存在问题的桥血管进行及时的修复。但其最主要的问题在于如何优化抗血小板治疗与降低手术出血风险。强化双联抗血小板治疗会导致手术出血增加，而抗血小板治疗程度不够同样会导致致命的左主干支架内血栓［15］。

一站式复合手术室的出现使得同时进行CABG和PCI更为简便和安全。初步临床经验显示，一站式复合技术治疗冠脉多支病变有一定的可行性及安全性，但尚有许多方面需要进一步完善。随着大样本的随机对照临床研究的开展及其结果出现，一站式HCR也许可作为CABG或PCI治疗无保护左主干病变的替代方案。

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