老年机械通气患者气管切开时机与APACHEⅡ评分的相关性分析

王婷婷，黄 一，吕艳冰，沃西文△

（解放军第324医院：1.普外科；2.心胸外科，重庆400020）

气管切开是应用在需要长期机械通气患者的一种重要治疗手段，可以有效地减少呼吸道无效腔，提高患者耐受性，避免因长期气管插管造成的气道分泌物黏稠堵塞，便于吸痰、气管内加湿、稀释分泌物、气管内给药等。但是目前对于已行机械通气的重症患者，选择何时行气管切开临床上尚无通用标准，尤其对于老年患者，基础情况较差，长期行机械通气容易导致呼吸机相关性肺炎（VAP），呼吸机依赖（DVWR）等相关并发症。本研究分析2009～2012年本院重症监护室（ICU）42例老年危重病患者在气管插管后行气管切开术，持续机械通气的病例，探讨气管切开术时机的选择，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院ICU 42例老年危重病患者，其中男26例，女16例，年龄60～83岁，平均（68.33±5.707）岁；胸部外伤18例，颅脑外伤10例，腹部外伤7例，重症肺炎7例。42例患者均保留气管插管行气管切开，记录其急性生理学及慢性健康状况评分（acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHEⅡ）。

1.2 方法 根据患者进入ICU时的APACHEⅡ评分将其分为A组（低风险组，APACHEⅡ＜20分），B组（高风险组，APACHEⅡ＞20分），从年龄、患者病死率、气管切开时间、VAP发生率4个方面进行统计学分析。预计2周以内意识不能恢复的患者，于机械通气后第4～5天早期行气管切开术。对于既往有呼吸道疾病史的老年患者，在气管插管1周后行气管切开术。术后及时吸痰、保护气道，根据呼吸状态、血氧监测和定期血气分析结果，及时调整机械通气参数。对于意识清楚，难以耐受气管插管，人机对抗明显的患者，结合病情需要适时行气管切开术。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件进行分析，计量资料以表示，VAP发生率和病死率采用单因素方差分析（one－way ANOVA），以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

42例患者中，VAP总发生率21.4%，8例死于多器官功能衰竭，5例死于呼吸衰竭，其余29例最终成功脱机并去除人工气道，见表1、图1。

表1 不同APACHEⅡ评分气管切开时间及治疗效果比较

图1 不同APACHEⅡ评分气管切开后治疗效果直方图

3 讨 论

气管插管的留置时间在临床上没有严格的标准可循，随着临床经验的积累，新型材质的改进，设备及技术条件的改善，护理上的优越条件等，气管插管的最大留置时间在不断延长。由中华医学会重症医学分会发表的机械通气临床应用指南（2006版）中建议：短期内不能撤除人工气道的患者应尽早选择或更换为气管切开［1］。气管切开术的优势在于：（1）可以明显减少解剖无效腔，减少呼吸功消耗；（2）方便清除气管、支气管分泌物，管腔堵塞的概率较小，更换套管方便；（3）患者易于耐受，较少出现人机对抗，可保持数月或数年。尤其对于多伴有呼吸道病史的老年患者，由于各器官功能代偿能力差，机体免疫力低下，耐受力差等各种因素导致脱机困难，机械通气时间相对较长，加上气道分泌物较多而黏稠，不仅加重护理的难度，也增加了因痰液堵塞窒息或肺部感染的风险。对于老年患者实施气管切开术能有效预防肺部感染等并发症，但也同时面临后期拔管困难、切口感染和切口愈合时间长的风险［2］。因此，是否早期行气管切开术必须建立在对每个患者进行客观、综合评估的基础上，不能一概而论。

国内外学者近几年对于早期气管切开术对机械通气患者的利弊进行了大量的研究，李顺荣等［3］主张对老年患者插管后5～7d行气管切开。Moller等［4］在一项对2年185名ICU患者的回顾性研究中指出，气管切开能够有效地降低ICU患者“呼吸机相关性肺炎”的发病率和机械通气持续时间。尤其对于预计需要长期机械通气的患者，早期气管切开能明显减少“呼吸机相关性肺炎”的发生，因此建议对需要机械通气超过1周的患者，在实施机械通气后第3～7天行气管切开术［4］。而Arabi等［5］通过对洛杉矶各医院ICU进行的队列调查研究，表明对于可能需要行气管切开术的患者，早期气管切开能明显地减少医疗资源消耗，且并不会对患者的生存率产生影响。Durbin［6］认为随着经皮气管切开等广泛应用，在需要长时间机械通气的患者中应尽早实施气管切开，气管切开的时机选择仍需根据患者年龄、基础疾病、预计通气时间以及耐受程度等各方面进行个性化的评估。

APACHEⅡ评分系统因其简便可靠的特点，目前已被ICU病房普遍采用。徐文秀等［7］在对192例ICU患者的研究中发现，APACHEⅡ对低评分阶段和总预测病死率偏高，而对高评分阶段患者预后存在一定的指导意义。本研究将患者按APACHEⅡ评分分为低评分组和高评分组，结果发现低评分组老年患者在早期气管切开的下VAP发生率和病死率明显低于高评分组。但由于样本量小，且老年患者是否采取气管切开还存在心理状况、基础疾病、耐受性差异等诸多因素，APACHEⅡ能否作为衡量早期气管切开的指标之一，还需进一步研究讨论。综上所述，气管切开术对于机械通气的老年危重患者应在对患者进行个体化综合评估的基础上，尽早实施，临床工作者应根据不同的条件及患者具体病情多方面综合考虑。

［1］中华医学会重症医学分会.机械通气临床应用指南（2006）［J］.中国危重病急救医学，2007，19（2）：65－72.

［2］陈秀凯，王小文，秦建民，等.外科危重患者气管切开后拔管时机选择与失败的临床处理［J］.中国危重病急救医学，2007，19（2）：113.

［3］李顺荣，朱树椿.老年患者气管切开术102例分析［J］.中华老年医学杂志，1995，14（6）：354－356.

［4］Moller MG，Slaikeu JD，Bonelli P，et al.Early tracheostomy versus late tracheostomy in the surgical intensive care unit［J］.Am J Surg，2005，189（3）：293－296.

［5］Arabi YM，Alhashemi JA，Tamim HM，et al.The impact of time to tracheostomy on mechanical ventilation duration，length of stay，and mortality in intensive care unit patients［J］.J Crit Care，2009，24（3）：435－440.

［6］Durbin CJ.Tracheostomy：why，when，and how？［J］.Respir Care，2010，55（8）：1056－1068.

［7］徐文秀，方理超，刘励军.APACHEⅡ评分和SAPSⅡ评分预测危重症患者病死率的应用价值分析［J］.中国血液流变学杂志，2010（2）：245－247.