心脏外伤救治体会

马朝晖，辛少伟，梁 兵，杨 宇，高 峰，张鸿飞

解放军第211医院心胸外科，黑龙江 哈尔滨 150000

有研究报道，心脏外伤占胸部外伤的10%～16%，院前伤死率可达60%～81%[1]。根据受伤机制不同，心脏外伤分为锐器伤和钝力伤，大多数患者病情凶险，急需抢救。因此，早期诊断、早期治疗是成功的关键。其抢救成功与否主要与就诊时间、损伤程度、损伤部位以及是否合并心包填塞高度相关[2]。为研究心脏外伤救治情况，为临床救治提供科学依据，对解放军第211医院1985-2006年59例心脏外伤的临床资料进行分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者59例，其中男性50例，女性9例，平均年龄34岁。59例患者中，锐器穿透伤50例，其中刀刺伤44例，枪弹伤3例，工作时钢钎蹦溅伤1例，吞食钢针刺破心脏2例。刀口位于右胸11例，左胸39例，其中右心室33例，左心室8例，右心房6例，左心房2例，主动脉根部1例；钝力伤9例，其中右心室破裂伤1例，右心房破裂伤1例，右房室沟处心外膜下血肿1例，单纯心包积液6例。合并血气胸42例，合并胸骨骨折2例，合并肋骨骨折15例，胸腹联合损伤9例。

1.2 救治方法 心脏外伤常见于钝力伤及贯穿伤，“心脏损伤危险区域”指上至锁骨，下至肋弓，两侧至锁骨中线。伤及胸壁“心脏损伤危险区域”的损伤均可伤及心脏[3]。这类病员情况紧急，需立即抢救。发生在心脏损伤危险区域贯透或者非贯透性损伤的患者来院后，凡生命体征不稳定、休克或有活动性出血者直接送手术室；病情稳定者先行彩超、X光片检查进一步明确损伤部位再送手术室。50例锐器穿透性心脏损伤中49例急诊行手术治疗，1例为半年前在国外被枪击中胸部，曾住院治疗，回国后复查发现心脏异物，择期手术发现子弹穿透右心房镶嵌于室间隔上，心包腔内仅在右心房与壁层心包之间存在条索状纤维粘连。3例钝力伤行手术治疗(右心室破裂伤1例，右心房破裂伤1例，右房室沟处心外膜下血肿1例)，心包积液患者行心包腔穿刺。入院后迅速建立静脉通路，积极抗休克的同时送手术室。快速麻醉、消毒后剖胸探查并同时解除心包填塞，注意探查有无对侧贯通伤。用手指压迫止血、行褥式间断缝合，必要时先在裂口周围作一荷包缝合，关闭裂口后再用褥式加垫片间断缝合。53例手术患者中，45例行左4肋间前外切口开胸，6例正中开胸，2例双侧开胸。术后均送入ICU密切监护。

2 结果与分析

2.1 心外伤救治结果 发生轻度智力障碍1例，1年后恢复。1例关胸后发生室颤，开胸心脏按压复跳后，发现面动脉损伤出血。无重大感染发生。死亡2例，其中主动脉根部撕裂性损伤1例，左心室破裂伤1例。

2.2 心脏外伤诊断 凡是胸前部心脏投影区及其附近有伤口，尤其是锐器开放性伤，应考虑到有心脏损伤的可能性，远离心前区的开放伤应警惕心脏损伤。大部分急性心脏外伤的临床表现可分为两类：一类主要是由于失血过多引起,临床上可出现血压下降、心率加快等症状；另一类是心包填塞的表现，主要为Beck三联征,即低血压、颈静脉怒张、心音遥远[4]。如果患者身体状况允许，行X线、心电图、心脏超声对明确诊断有帮助。心脏非贯通性损伤大多是因胸前壁的剧烈损伤冲击心脏所致，如胸骨凹陷性骨折，汽车肇事前胸撞于方向盘上，马蹄踢在胸部，严重爆炸事故、心脏受冲击波撞击等皆可并发心脏非贯通伤，心包腔穿刺可有血性渗出液。

2.3 心脏外伤治疗 心脏贯通伤在和平时期最常见的致伤原因是刀刺伤，其死亡率高达60%以上[5]，应以手术治疗为主。疑有心脏外伤的患者，立即建立静脉输液通道，尽快放置中心静脉压测压管。Westaby等[6]认为，除以失血性休克为主要表现者，不建议首先大量扩容，应先控制出血后再扩容。心包穿刺易导致假阴性延误诊断，且治疗效果不佳[7]。因此，不主张急诊情况下施行心包穿刺，纠正休克的同时尽快开胸手术是抢救成功的关键。如出现急性心包填塞症状，应立即行床旁或急诊科手术室开胸探查术，这是挽救患者生命唯一有效的救治措施[8]。如果患者心跳停止，在胸外按摩的同时尽快采取左4肋间前外切口开胸，切开心包解除心脏压塞并直接心脏按压。手术以气管内插管浅的全身麻醉为宜。体位宜取平卧位或左胸稍高位，以免加重休克。切口多取左4肋间前外侧切口，能够理想地处理左房、左室、右室前壁的心脏裂口，必要时可双侧开胸。切开心包后迅速清除积血块，探得裂伤并以手指压迫止血，从手指一侧进针，另一侧出针，带小垫片褥式间断缝合。心壁裂口较大时，手指插入裂口暂时止血，先在裂口周围作一荷包缝合，关闭裂口后再用褥式加垫片间断缝合。靠近冠状动脉的裂伤，采用缝针经冠状动脉下潜行的方法缝合。心壁裂伤处理后，应常规触摸心壁震颤是否为心内结构损伤的迹象，如能确诊，可在体外循环下进行手术治疗。

2.4 诊断治疗注意事项 钝性心脏损伤挫伤的程度与撞击速度、质量、作用时间、心脏时相及心脏受创面积有关，可导致心外膜下或心内膜下出血及少数心肌纤维断裂，致心肌大片出血坏死[9]，尤其在心脏舒张期如受强烈暴力，最易引致心脏或心内结构受损。心肌挫伤后因受伤程度不同常出现心律失常、心肌收缩无力或低血压，少数可发生低心排综合征、心功能不全甚至心力衰竭。本组1例患者在因汽车肇事住院12 h后，突发心搏骤停，床边开胸行心脏按压，发现右房室沟处心外膜下血肿压迫右冠状动脉，解除压迫后心脏复苏成功。另有迟发性心包积液的可能，必须连续动态观察，注意临床表现、体征的变化。分析结果提示，凡胸部撞击伤者须常规拍摄胸片，急查血清心肌酶、超声心动图等，在病情危急时切忌做过多的检查。

3 小 结

总之，通过以上病例的回顾性分析，认为凡遇到心脏外伤患者，特别是有休克或心包填塞症状时，应积极而迅速的进行开胸探查。在病情危急时切忌做过多的检查而延误救治。

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